咽鼓管咽口闭锁再造1例

邢培梅胡浩磊赵颜颜李谊*

1解放军联勤保障部队第九八八医院（郑州450042）

2新乡医学院研究生处（新乡453003）

1 病例资料

患者，男，33岁，因“双耳耳闷、听力下降2年余”于2019年3月来我院就诊。患者2016年7月误服盐酸后出现双耳耳闷、听力下降，曾就诊于当地医院行“鼓膜穿刺+鼓膜置管术”效果欠佳。入院查见:左侧咽鼓管（Eustachian Tube，ET）咽口闭锁（图1a）;左侧鼓膜前下可见直径4mm穿孔（图1b）;纯音听阈检测，右耳气导平均听阈为35dB‐HL，骨气导差为21.25dB HL,左耳气导平均听阈为23.75dB HL，骨气导差为17.5dB HL；声导抗右耳鼓室负压，左耳鼓室内外压平衡。ET位CT示（图2）左侧ET咽口闭锁（箭头所示），余正常。所有检查和治疗均经医院伦理委员会论证认可、经患者同意并签署知情同意书。eration;b.4 mm diameter perforation was found in the anteri‐or and inferior part of the left tympanic

图1 a.术前左侧咽鼓管咽口闭锁；b.术前左侧鼓膜紧张部前下可见直径4mm之穿孔Fig.1 a.Pharyngeal atresia of left eustachian tube before op‐

图2 a.颞骨CT,双侧咽鼓管软骨部，左侧示咽口已闭锁;b.双侧咽鼓管骨部结构正常Fig.2 a.Temporal bone CT,bilateral eustachian tube carti‐lage,left pharyngeal orifice has been blocked;b.The bone structure of bilateral eustachian tube was normal

全麻耳内镜下，经左耳鼓膜穿孔处（先扩大穿孔8mm左右）将硬膜外麻醉导管细钢丝，从左侧鼓室口置入咽鼓管内直至咽口附近，鼻内镜下低温等离子消融至细钢丝完全暴露，然后多点消融至咽鼓管软骨部暴露，完成左侧ET咽口再造。将ET球囊推注器置入再造之咽口，然后扩张咽口及近咽口处软骨，完成左侧ET球囊扩张（图3）。自咽口引出麻醉导管并拉出到鼻腔外，和鼓室口处麻醉导管用4号线打结固定于左侧面颊部（图4）留置6个月后拔管；右侧行ET球囊扩张及鼓膜置管。6个月带管时的咽口和鼓膜的图片（图5）；术后6月导管拔出后左侧ET咽口呈裂隙状存在（图6a）；左侧鼓膜麻醉导管拔出后无感染（图6b）。拔管术后10个月随访：左侧鼓膜完整鼓室内未见积液（图7a），左侧ET咽口（图7b）；纯音听阈检测，双耳听力正常；声导抗示双耳鼓室导抗图呈“A”型。拔管术后10个月随访CT图（图8）：1.左侧ET咽口;2.左侧ET鼓室口。

图3 a.术中麻醉导管鼓室口进入;b.术中麻醉导管导丝咽口导出Fig.3 a.Anesthesia catheter entering the tympanic orifice during operation;b.The guide wire of anesthesia catheter was led out from pharynx during operation

图4 术后拔管前左侧麻醉导管在位Fig.4 Left anesthetic catheter in place before extubation

图5 a.术后6月左侧带麻醉导管的咽口;b.术后6月左侧带麻醉导管的鼓膜口Fig.5 a.The left pharyngeal orifice with anesthesia catheter 6 months after operation;b.After 6 months of anesthesia,the left tympanic membrane catheter was used

图6 a.术后6月拔管后左侧咽口呈裂隙状存在;b.术后6月左侧鼓膜麻醉导管拔出后无感染Fig.6 a.After extubation,the left pharyngeal orifice was fis‐sured;b.There was no infection after pulling out the left tym‐panic anesthesia catheter 6 months after operation

图7 a.拔管术后10月左侧鼓膜完整，鼓室内无积液;b.拔管术后70°镜下10月左侧咽鼓管咽口（箭头所示）Fig.7 a.10 months after extubation,the left tympanic mem‐brane was intact and there was no effusion in the tympanic cavity;b.The pharyngeal orifice of left eustachian tube was observed under 70 °microscope for 10 months after extuba‐tion(arrow)

图8 a.拔管术后10月CT，箭头1示左侧咽鼓管咽口;b.箭头2示左侧咽鼓管鼓室口Fig.8 a.Ten months after extubation,arrow 1 showed the pharyngeal orifice of the left eustachian tube;b.Arrow 2 showed the left eustachian tube tympanic orifice

2 讨论

ET咽口闭锁临床上比较少见,有先天形成的，见于ET先天发育畸形；后天造成者见于外伤、肿瘤、手术等导致ET闭锁，目前国内外相关病例报道比较少见[1]，患者常表现为耳闷、听力下降等不适，检查可见患侧有鼓室积液、鼓室负压等体征，临床治疗比较棘手，且效果不佳。近来随着ET球囊扩张术的推广应用，对ET闭塞障碍者行咽鼓管球囊扩张术,其效果较为显著[2-5]，另低温等离子消融术是通过导电介质(盐)在电极周围形成的等离子，使病灶组织分子分离，以达到定点消融的目的，这种消融术，由于电流不直接流经组织，组织发热极少，对其周围组织的生理功能不会损伤很大。低温等离子参数:电切控制在8档，电凝控制在4档。用等离子对导出探针周围黏膜及黏膜下软骨消融，软骨消融约2 mm深。消融在鼻内镜直视下进行，严密观察黏膜处有无颈动脉波动现象，确保避开ET的内侧颈内动脉，另外，据多例尸头解剖测量颈内动脉距离ET咽口软骨端最短距离约1.5cm，消融范围控制在5 mm以内。

陈文文等[6-7]报道过1例因鼻甲手术损伤ET咽口而造成咽鼓管咽口闭锁的患者，先使用半导体激光开通，然后ET内细管留置和钛镍合金支架置入扩张治疗，但患者自行捏鼻鼓气ET却无法开放，咽口只留下较小孔隙，鼓膜穿孔也长期不能愈合。高华公等[7]对鼻咽癌放疗后ET闭锁的2例患者采用激光复通并放置锥形头塑料管治疗，反复牵拉塑料管，使咽口宽大，有效维持了ET的通气功能，但是可能会导致ET异常开放。本研究采用ET球囊扩张联合低温等离子消融和麻醉导管留置固定治疗。ET闭锁是一种安全可靠、创伤小、恢复快、并发症少的微创手术方法，它对化学药物等引起的ET闭锁有较好的疗效，但其长期效果还有待于进一步随访观察。