半规管阻塞术与内淋巴囊减压术治疗中晚期梅尼埃病的远期疗效

王辉兵 孙悍军 李健 孙勍 陈元星 高云 戴静 单希征

中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部，解放军总医院第三医学中心耳鼻咽喉头颈外科国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心（北京100039）

梅尼埃病（Meniere’s disease,MD）的主要症状是反复发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣、耳闷胀感。大部分MD患者保守治疗的效果较好，但仍有少部分保守治疗效果较差，眩晕发作频繁、症状严重、持久不愈、影响工作和生活，称为难治性MD。手术是难治性MD治疗的重要部分，可较好控制眩晕发作，提高患者生活质量[1]。内淋巴囊减压术（endo‐lymphatic sac decompression,ESD）是MD功能保留性手术的代表，有较高的眩晕控制率，可保护残余听力[2]。而半规管阻塞术（semicircular canal occlu‐sion,SCO）是近年治疗MD的一种较新术式，眩晕控制率高，但有听力下降风险及出现平衡障碍的可能[3,4]。ESD和SCO治疗MD各有优点和不足，本研究回顾性分析在我科住院的53例行SCO和76例行ESD的中晚期MD患者的临床资料，比较两种术式对MD患者眩晕、听力、耳鸣、耳闷四大症状的远期疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2015年1月至2017年7月在我科行SCO或ESD的MD患者157例，参照梅尼埃病诊断和治疗指南[5]，所有病例符合临床诊断标准，选择三期或四期的单侧MD患者；经规范保守治疗6个月以上，眩晕仍频繁发作，明显影响生活；术前检查伴有中耳或其它内耳疾病、合并其它周围性眩晕病、中枢性眩晕病、双侧MD均除外；内淋巴囊手术复发后再行SCO、内耳手术史除外。总结129例资料完整的病例，其中ESD组76例，男48例，女28例；年龄17～ 72岁，平均（53.78±11.58）岁；病程1～ 32年，平均（9.24±7.60）年；左耳44例，右耳32例。SCO组53例，男22例，女31例；年龄26～ 76岁，平均（57.75±10.27）岁；病程 2～ 30年，平均（10.17±6.61）年；左耳34例，右耳19例。两组一般资料比较无明显差别。ESD组三期MD66例，四期10例；SCO组三期MD25例，四期28例。

1.2 研究方法

术前详细询问病史，记录术前6个月眩晕发作次数，评估眩晕的严重程度分级、耳鸣分级、耳闷评分量表，完善术前纯音测听和前庭功能检查。患者术后24个月至我院随诊，记录术后18～ 24个月眩晕发作次数、眩晕严重程度、耳鸣分级、耳闷评分，复查纯音测听和前庭功能检查。比较术前与术后眩晕、听力、耳鸣、耳闷的变化情况。随访时间为术后24～ 50个月，平均31个月。

1.3 手术方法

ESD方法：全身麻醉，耳后切口，开放乳突及鼓窦，保留外耳道后壁，在后半规管后下方，乙状窦内侧，外半规管延线之下定位内淋巴囊区。扩大磨除内淋巴囊区域及周围骨质，剔除表面骨片，显露内淋巴囊。SCO方法[4]：全麻下行耳后切口，乳突轮廓化，定位三个半规管。用磨光钻在半规管中间部位显露蓝线并开窗，取颞肌筋膜或颞肌，完全阻塞三个半规管，生物胶封闭填塞处。

1.4 疗效评定

眩晕评价[5]：分A、B、C、D、E级，其中A级和B级为治疗有效。

眩晕发作的严重程度及对日常生活的影响[5]：按从轻到重为5级，0分～ 4分。治疗后评分下降≥1分有临床意义。

听力疗效评定[5]：分A、B、C、D级。

耳鸣评价[5]：根据耳鸣的严重程度分为0级～5级。治疗后耳鸣分级降低≥1级有临床意义。

耳闷评价[6]：耳闷严重程度采取视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分，0代表完全没有耳闷，10代表存在极重度耳闷，严重影响患者睡眠、生活等。轻度（2分）、中度（4分）、中重度（6分）、重度（8分）、极重度（10分）。耳闷VAS评分改善2分及以上为治疗有效。

1.5 统计学方法

使用SPSS 18.0版本统计软件进行数据分析处理，计量资料以±s表示。术前与术后眩晕严重程度分级、耳鸣分级、耳闷评分比较，等级资料两样本比较采用Wilcoxon秩和检验。两组间率的比较用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眩晕控制情况

ESD组术后眩晕控制为A级36例（47.37%），B级24例（31.58%），C级11例（14.47%），D级3例（3.95%），E级 2例（2.63%）；SCO组 A级 44例（83.02%），B级8例（15.09%），C级0例，D级1例（1.89%），E级0例。ESD组眩晕控制率为78.95%，SCO组为98.11%，SCO组眩晕控制率更高（χ2=10.025，P=0.002，P＜0.01）；两组术后眩晕控制分级构成比比较差异有统计学意义（U=4.241＞2.58，P＜0.01）。

2.2 眩晕发作的严重程度及对日常生活的影响

ESD组术后眩晕严重程度评分比术前下降（U=8.265＞2.58，P＜0.01）；SCO组术后眩晕严重程度评分比术前也下降（U=8.178＞2.58，P＜0.01），见表1。ESD组术后眩晕评分下降4分1例，下降3分3例，下降2分31例，下降1分32例，不变4例，升高1分2例；SCO组下降4分5例，下降3分19例，下降2分22例，下降1分5例，不变1例，升高1分1例；两组术后眩晕严重程度评分改变量比较，SCO组评分下降更明显（U=5.163＞2.58，P＜0.01）。

表1 两组患者术前和术后眩晕严重程度评分情况Table 1 Preoperative and postoperative score of vertigo severity between the two groups

2.3 听力变化情况

ESD组术前听力41-70 dBHL 66例，＞70 dB‐HL 10例；SCO组术前听力41-70 dBHL 25例，＞70dBHL28例。两组术前听力比较有差异（χ2=23.650，P=0.0000）。ESD组术后听力变化A级1例（1.32%），B级10例（13.16%），C级55例（72.37%），D级10例（13.16%）；SCO组A级1例（1.32%），B级3例（5.66%），C级 40例（75.47%），D级 9例（16.98%）；两组术后听力变化相比无明显差异（U=1.134＜1.96，P＞0.05）；ESD组术后残余听力保留（A级+B级+C级）率为86.84%（66/76），而SCO组83.02%（44/53），两组相比无明显差异（χ2=0.363，P=0.5466，P＞0.05）。

2.4 耳鸣情况

ESD组和SCO组术前耳鸣分级比较无明显差异（U=1.338＜1.96，P＞0.05）；ESD组术后耳鸣分级较术前下降（U=3.941＞2.58，P＜0.01）；SCO组术后耳鸣分级较术前也下降（U=2.894＞2.58，P＜0.01），见表2。ESD组耳鸣减轻42例（55.26%），无效34例（44.74%）；SCO组耳鸣减轻26例（49.06%），无效27例（50.94%），两组耳鸣有效率比较无明显差异（χ2=0.483，P=0.4873，P＞0.05）。

表2 两组术前和术后耳鸣分级情况Table 2 Preoperative and postoperative tinnitus level of the two groups

2.5 耳闷情况

ESD组和SCO组术前耳闷评分比较无明显差异（U=0.012＜1.96，P＞0.05）；ESD组术后耳闷评分较术前下降（U=2.495＞1.96，P＜0.05）；SCO组术后耳闷评分较术前也下降（U=2.305＞1.96，P＜0.05），见表3。ESD组耳闷缓解有效33例（43.42%），无效43例（56.58%）；SCO组有效28例（52.83%），无效25例（47.17%），两组耳闷改善率相比无明显差异（χ2=1.109，P=0.2923，P＞0.05）。

表3 两组术前和术后耳闷评分情况Table 3 Preoperative and postoperative aural fullness scores of the two groups

3 讨论

由于MD的病因不明，目前还无法根治，若保守治疗无效，眩晕发作严重，手术则有可能是唯一的治疗方法[7,8]。目前，国内外大多数学者推荐分期或阶梯治疗方案[5,9,10]。早期MD以保守治疗为主，而手术治疗一般选择损伤小、功能保留好、效果确切的术式。ESD是MD手术的经典代表，远期眩晕控制率为60%～ 80%，甚至达90%[11]。SCO眩晕控制率高达98%以上，近期和远期疗效确切[4,12]。研究表明SCO听力下降的风险并不是很高[13]。

3.1 ESD和SCO控制眩晕的效果

韩琳等[14]报告SCO对四期MD患者眩晕的完全控制率比ESD更高。本研究结果提示SCO组远期眩晕控制率98.11%比ESD组78.95%高（P＜0.01），而且两组患者术后眩晕控制分级构成比比较（P＜0.01），表明SCO对中晚期MD患者的眩晕控制效果比ESD更好。ESD组和SCO组术后眩晕发作的严重程度评分都下降（P＜0.01），说明两种术式术后眩晕都有明显改善；但SCO组术后眩晕评分下降程度比ESD组更大（P＜0.01），提示SCO术后眩晕改善的程度更大。本组SCO患者远期疗效眩晕控制率为98.11%，与张道宫等[15]报道三个半规管阻塞术对眩晕控制的总有效率98.0%（296/302）基本一致。

3.2 ESD和SCO对听力的影响

SCO和ESD治疗难治性MD的适应证有一定的区别，SCO主要适用于中晚期MD，ESD主要适用于早期MD，部分中晚期MD也可以应用ESD。因此本组病例只收集三期或四期病例，都属于中晚期MD。严格意义来说，两组资料的术前听力的和分期不完全一样，实际工作中将两组患者进行配对研究还有一定难度。SCO是近年开展的较新术式，而ESD是MD的经典术式，将SCO疗效与ESD作比较，也是一个尝试，希望有一个初步的研究结果，为今后研究打基础。因此，本文只比较两组术后听力保留与下降情况。ESD对耳蜗功能的影响较小，残留听力保留的几率较高。ESD术后耳蜗电图随访，患者-SP/AP比值明显下降，术后听力图稳定[16]。本研究ESD组和SCO组术后听力保留率为86.84%和83.02%，两组比较无明显差异。本研究SCO组术后听力下降率为16.98%，较文献报道的30.6%[13]和29.8%[15]要略低，可能与本组极重度耳聋病例较多，也可能是病例数不足。SCO术后听力下降往往为极重度聋，比ESD术后听力下降的程度和速度都要大些。

3.3 ESD和SCO对耳鸣和耳闷的影响

耳鸣和耳闷都是MD的常见症状，严重者可影响患者的生活质量。耳闷表现为耳胀满感、堵塞感、压迫感等，容易让患者产生沮丧、焦虑等，还可能诱发眩晕发作，在耳闷症状较重患者中尤为明显[17]。ESD和SCO两种术式均可改善MD患者耳鸣和耳闷症状，但改善率有限，约半数患者无明显缓解，甚至还有少数病例出现耳鸣、耳闷加重的情况。目前，ESD和SCO改善MD患者耳鸣和耳闷的机制还不清楚，可能是手术控制眩晕的同时，耳蜗功能保持稳定或好转；也可能是患者眩晕发作减少，其精神状态和睡眠改善，间接改善了耳鸣和耳闷症状。

总之，ESD和SCO对中晚期难治性MD在控制眩晕方面都有较好的疗效，SCO的效果可能更好。ESD和SCO术后听力改变基本相似，对耳鸣和耳闷都有一定的缓解作用，但部分MD患者术后仍有不同程度的耳鸣和耳闷。目前，有关ESD和SCO治疗难治性MD远期效果的研究还需要更多病例以及更长的随访时间来探讨其治疗机制。