34例首发为耳颞部症状朗格罕氏细胞组织细胞增生症临床分析

李越 叶放蕾

郑州大学第一附属医院耳科(郑州450000)

朗格罕氏细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是指朗格罕氏细胞在真皮组织外的其他组织器官进行病理性增殖并扩散所导致的一种罕见疾病，是组织细胞增生症中最为常见的一种。该病发病率较低，多发生于儿童，尤其是婴幼儿，成人发病较少。可累及全身多个器官组织，包括皮肤、骨骼、淋巴结、肝脏、脾脏、肺脏、内分泌系统以及中枢神经系统，根据受累的部位、范围及严重程度不同，临床表现也各不相同，从单灶的可自然消退的皮肤或骨骼病变到累及危险器官的多系统病变均可发生，严重时可危及生命。最常见于骨骼受累，特别是头颈部，以颞骨受累最为常见，通常表现为耳漏、耳痛、耳颞部肿物等，易与慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤、中耳恶性肿瘤等疾病相混淆，因此对于以耳颞部症状为首发症状就诊的患者，应结合症状及检查结果考虑LCH的可能，降低误诊和漏诊率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取郑州大学第一附属医院2011年11月至2019年8月收治的，以耳颞部症状为首发临床表现、经病理证实的34例患者的临床资料。纳入标准：①病理确诊为LCH；②首发为耳颞部症状；③病史及临床检查检验资料完整；④确诊及化疗均于我院住院完成；⑤排除合并慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤等耳科疾病的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 统计学方法

回顾性分析34例患者的性别、发病年龄、临床表现、影像学检查、诊断、治疗及预后等临床特点。1987年lavin和osband[1]根据发病年龄（以2岁为分界）、器官受累的数目以及有无器官功能受损进行评分，评分越高，症状越重，预后越差。由于本研究中所有患者均无器官功能受损，因此本研究主要根据年龄是否小于2岁和是否为多系统受累来进行耳颞部症状和预后的比较。根据发病年龄分为A、B两组，A组代表＞2岁的患者，B组代表≤2岁的患者，根据临床分类分为单系统受累组（SS-LCH组）和多系统受累组（MS-LCH组），分别对不同分组标准的两组患者之间进行统计学分析，比较两组患者耳颞部症状时采用Fisher确切概率法，比较两组之间疗效预后差异时采用Mann-Whitney U秩和检验，比较两组临床资料之间差异有无统计学意义。

1.2.2 影像学及听力检查方法

1.2.2.1 影像学检查

颞骨CT是检查耳颞部LCH的首选方式，可清晰显示出病变是否破坏骨质，明确骨质破坏的范围和程度。MRI对软组织分辨率高，可显示出肿块的大小、范围以及性质，头颅MRI有助于确定LCH病变与相邻软组织（包括硬脑膜和面神经等）的关系。

1.2.2.2 听力测试

由于本研究患者多数为儿童，小于5岁患者占76.47%，因此以骨气导ABR结果作为评估听力的指标。

1.2.3 疗效评定方法

根据2009年国际组织细胞协会制定的《郎格罕细胞组织细胞增生症评估与治疗指南》[2]中推荐的疗效评定标准将LCH的疗效预后分为较好反应、中度反应和恶化反应。较好反应是指患者症状体征完全消失或症状体征消退且无新病灶出现。中度反应是指原部位症状体征消退但另一部位出现新病灶或原症状体征持续存在且无新病灶出现。恶化反应是指原症状体征继续进展或新病灶出现。患者疗效达到较好反应视为治疗有效。

2 结果

2.1 一般情况

34例患者中双侧受累者8例，约占总数的23.53%。男20例，女14例，男女比例1.4:1，年龄5个月至23岁，中位数年龄22.5个月。仅有1例为成人，其余33例均为儿童。按年龄分组，≤2岁者18例，＞2岁者16例。按临床分类分组，SS-LCH患者23例（单灶16例，多灶7例），MS-LCH患者11例，伴有危险器官受累者1例，为肝脏受累。

2.2 临床表现

2.2.1 耳颞部症状

本研究中最常见耳颞部症状为耳漏和耳颞部肿物，约占总数的79.14%，其后为外耳道新生物、耳痛和听力下降，无耳鸣、面瘫症状出现。听力下降多为传导性聋，ABG为30-50db,仅有1例为混合性聋，BC为45db，AC为90db，ABG为45db。

按年龄分组，A组最常见耳颞部症状为耳颞部肿物，B组最常见耳颞部症状为耳漏。两组之间差异无统计学意义。结果见表1。

表1 两组患者耳颞部症状比较（按年龄分组，n=34）Table 1 Comparison of Ototemporal symptoms between the two groups(divide into groups according to age,n=34)

按临床分类分组，SS-LCH组和MS-LCH组最常见耳颞部症状均为耳漏和耳颞部肿物。两组之间比较差异无统计学意义，结果见表2。

2.2.2 其他症状

皮疹和颈部淋巴结肿大最多见，均为8例。发热5例，发生于皮疹的患者。四肢肿胀疼痛3例，胸痛3例，咳嗽2例，突眼、头痛、腮腺肿胀、肝肿大各1例。

2.3 影像学检查

2.3.1 颞骨CT

累及乳突34例，外耳道后壁32例，乙状窦前壁4例，颈静脉孔1例，中耳30例，其中6例包绕听小骨。内耳结构受累者2例，其中1例累及后半规管和水平半规管，1例累及耳蜗。此外有1例累及眼眶，1例侵犯颅内、腮腺区及颞颌关节。

图1 耳颞部LCH颞骨CT表现。A为轴位，B为冠位，红色箭头所指为病变部位，可见右侧乳突大范围溶骨性破坏，类圆形软组织影，乙状窦前壁骨质不连续（黄色箭头处），病变边界清晰，病变内无残留骨质。Fig.1 CT manifestations of ototemporal LCH.A is axis posi‐tion,B is coronal position,The red arrow refers to the lesion site,with extensive osteolytic destruction of the right mastoid,quasi circle soft tissue shadow,bone discontinuity in the anteri‐or wall of sigmoid sinus(which yellow arrow shows),lesion boundary is clear,there was no residual bone in the lesion.

2.3.2 头颅MRI

34例患者头颅MRI均显示形状不规则的T1等低信号、T2高信号软组织影，边界清晰。均累及乳突，累及中耳者30例，1例累及颈静脉孔区，1例累及乙状窦，1例累及右侧眼眶，1例累及中颅窝及腮腺。

图2 耳颞部LCH MRI表现。A为T1加权像，B为T2加权像。红色箭头所指为病变部位，可见T1等低信号、T2高信号软组织肿块，与周围组织边界清楚。Fig.2 MRI manifestations of ototemporal LCH.A is T1 weighted image,B is T2 weighted image.The red arrow points to the lesion site,and soft tissue masses with low signal in T1 and high signal in T2 can be seen,with clear boundary.

2.4 治疗方案

34例患者均行手术切除或活检联合化疗。其中11例MS-LCH患者和7例SS-LCH多灶患者行肿物活检+化疗，16例SS-LCH单灶患者行颞部肿物切除+化疗。除3例MS-LCH高危组患者化疗采用长春地辛+泼尼松+依托泊苷+甲氨蝶呤，其余31例患者均采用VP化疗方案，即长春地辛+泼尼松。先进行6-12周的强化治疗，治疗效果达到较好反应时，维持治疗6-12月。

2.5 疗效预后

搜集整理本研究患者的住院资料并进行电话随访，截至2020年1月，症状体征完全消失者3例，消退者26例，持续存在者3例，原症状体征消退新症状体征出现者1例，恶化1例，恶化者为MS-LCH累及肝脏患者。治疗有效率为85.29%，无患者死亡。

按年龄分组，两组疗效之间差异无统计学意义（Z=-0.393,P=0.825＞0.05）（详见表3）。

表3 按年龄分组的疗效评估对比（n=34）Table 3 Comparison of curative effect of two groups divided according to age(n=34)

按临床分类分组，SS-LCH疗效优于MS-LCH，差异有统计学意义（Z=-3.591，P=0.017＜0.05）（详见表4）。单系统受累单灶患者与多灶患者之间疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 按临床分类分组的疗效评估对比（n=34）Table 4 Comparison of curative effect of two groups divid‐ed according to clinical classification(n=34)

3 讨论

LCH是CD1a或CD207阳性的树突状细胞在真皮组织外异常增殖和播散导致的一种组织细胞增生症[3]，临床上罕见，好发于头颈部，有研究称50%LCH患者头颈部症状为唯一的临床表现[4]，其中耳颞部受累最多，约占其15-60%[5]。首发为耳颞部症状LCH的临床表现无特异性，容易与慢性化脓性中耳炎、外耳道炎、中耳胆脂瘤以及中耳恶性肿瘤等相混淆，误诊率较高。因此，了解耳颞部LCH的临床特点对于该病的早发现早诊断早治疗，提高治疗有效率具有重要意义。

LCH发病率低，根据以往文献报道，2-9人/1000000，多发生于4岁以下儿童，随着年龄增长发病率逐渐下降，男女比例约为1.2-1.4:1[4,6-8]，本研究与文献报道相符。本研究多为单系统受累，占67.65%，与陈良等[9]研究结果一致，说明耳颞部LCH主要累及单系统。本研究双侧受累者占总数的23.53%，与文献报道基本一致[10]，因此对于首发为耳颞部症状LCH要注意评估双侧的情况，以免漏诊。

首发为耳颞部症状LCH临床表现无特异性，主要包括耳漏、耳颞部肿物、外耳道新生物、传导性听力损失、耳痛，少数患者累及内耳或面神经可出现感音神经性听力损失、眩晕、耳鸣和面瘫等症状。34例患者中最常见的耳颞部症状为耳漏和耳颞部肿物，大于2岁患者和小于等于2岁患者组稍有不同，但两组耳颞部症状之间差异无统计学意义，说明年龄小于2岁对于耳颞部症状的严重程度影响不大。多系统受累组和单系统受累组之间的耳颞部症状无明显差别，无论是单灶受累还是多灶受累，耳颞部症状差异均无统计学意义，说明器官组织的受累数目不是耳颞部症状表现形式的影响因素。本研究与以往的研究结果均发现耳漏和耳颞部肿物最常发生，但本研究发生率高于文献报道的发生率[11]，且患者就诊时耳颞部通常表现出多个症状，可能是由于患者年龄较小，不能准确地表达自己的主观感受和症状，同时儿童疾病的进展较成人迅速，发现时往往已经出现多个症状和体征且症状明显。本研究患者听力下降多为传导性聋，仅有1例为混合性聋，无单独的感音神经性聋，与以往文献结果一致[12]，造成传导性聋的原因之一可能是因为增生的新生物阻塞外耳道导致外耳道狭窄甚至闭锁，阻碍声音传入。另一个原因可能是由于LCH病变起自乳突和外耳道，由外向内侵袭，病变侵入中耳鼓室，包绕听小骨，病变影响听骨链的震动和声音传导，从而导致传导性耳聋。极少数患者病变可累及内耳耳蜗，造成感音神经性聋。本研究中所有患者均无面瘫症状出现，这与既往研究结果相符[13,14]，说明LCH较少侵犯面神经可能是耳颞部LCH的特点之一。

对于首发为耳颞部症状LCH的患者来说，颞骨CT和头颅MRI是判断病变范围、性质以及进行鉴别诊断的重要手段。CT可清晰显示出骨质破坏的部位、范围及程度，还可以显示出听骨链以及耳蜗和三组半规管的大致形态，初步判断听骨是否被破坏，耳蜗及半规管是否被累及等。本研究患者大多累及乳突和外耳道，内耳和听骨链受累较少，与杨本涛等人[15]的研究结果相同。MRI对软组织分辨率较高，对于判断病变的性质有重要作用，能判断病变是否有囊内出血，同时MRI还能够清晰显示与临近软组织的关系，观察面神经受累情况，避免在术中操作时造成医源性损伤。此外MRI对于颅内病变可及早发现，尤其是对于有多饮多尿等症状的LCH患者更应尽早行头颅MRI，排除下丘脑-垂体受累的可能。耳颞部LCH主要与外耳道炎、慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤和横纹肌肉瘤相鉴别，LCH抗生素治疗无效，一般无听骨及内耳结构破坏，根据CT和MRI结果进行鉴别诊断。

2013年制定的《朗格罕氏细胞组织细胞增生症（LCH）：18岁以下患者诊断、临床检查和治疗指南》[8]中指出，颞骨属于中枢神经系统危险器官，因此对耳颞部LCH不建议单纯手术治疗，即便为SSLCH单灶组，术后也应进行化疗，以预防尿崩症或中枢退化等不可逆的后遗症。本研究所有患者均进行化疗，化疗多采用VP方案，治疗6-12月不等。本研究通过5个月至八年的随访，除1例恶化、4例中度反应外，其余患者疗效可达到较好反应，有效率为85.26%。2岁以下患者疗效与2岁以上患者疗效之间差异无统计学意义，单系统受累单灶患者与多灶患者之间疗效差异无统计学意义，MS-LCH患者疗效与SS-LCH患者疗效相比差异有统计学意义，SS-LCH预后要优于MS-LCH，与文献报道的结果一致[14]，说明年龄小于2岁不是影响预后的危险因素，而多系统受累为预后不良的危险因素。但本研究样本数量较少，结果可能存在一定的偏倚，还需扩大样本量进一步研究分析。