改良药浴在造血干细胞移植患者中的应用研究

张玲玲，李兰花，张叶楠

山东大学齐鲁医院，山东济南 250012

随着医疗水平的不断完善，造血干细胞移植目前已成为治疗血液病、某些实体瘤的有效方案。造血干细胞移植前要行放化疗治疗，患者易出现感染、粒细胞缺乏、消化道黏膜损伤等一系列并发症，其中感染已成为决定移植成败的主要并发症之一[1]。研究发现，患者在入住无菌层流病房前，有效清除身体表面的细菌载荷，能减少造血干细胞移植过程中感染的发生率[2]。传统入住无菌层流病房前采用0.05%醋酸氯己定溶液泡浴30 min进行体表消毒[3]。泡浴过程中水温逐渐下降，为保持药物有效浓度不建议中途添加热水，且泡浴时患者胸腔和腹腔受到水压的影响，舒适度较低。研究发现，葡萄糖酸氯己定与醋酸氯己定相比，除了能杀灭革兰氏阳性菌及霉菌，还能有效杀灭金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和枯草杆菌，且比醋酸氯己定溶液刺激性更小[4]。本研究选择改良药浴方法以2%葡萄糖酸氯己定淋浴替代传统0.05%醋酸氯己定泡浴，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究已通过医院伦理委员会审查，患者均签署知情同意书。选取2017年6月至2019年7月入住骨髓移植病房进行移植的患者作为研究对象。纳入标准：符合拟行造血干细胞移植手术指征[5]；精神状态良好，具备生活自理能力；无原发性精神障碍及皮肤疾病。排除标准：有醋酸氯己定、葡萄糖酸氯己定变态反应史。共纳入78例患者，根据移植时间的先后分组，将2017年6月至2018年6月收治的38例患者作为对照组，2018年7月至2019年7月收治的40例患者作为观察组。对照组：男21例，女17例；年龄16～57岁，平均(52.1±7.1)岁；病程5～15个月，平均(9.1±7.3)个月；多发性骨髓瘤15例，非霍奇金淋巴瘤14例，急性淋巴细胞白血病9例；自体造血干细胞移植25例，异体造血干细胞移植13例。观察组：男21例，女19例；年龄15～57岁，平均(53.4±7.2)岁；病程5～15个月，平均(9.2±7.3)个月；多发性骨髓瘤16例，非霍奇金淋巴瘤14例，急性淋巴细胞白血病10例；自体造血干细胞移植28例，异体造血干细胞移植12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1对照组

采用0.05%醋酸氯己定溶液药浴。取醋酸氯己定用42～44℃无菌水配制成0.05%醋酸氯己定溶液150 L，盛放于消毒后浴缸中，患者除头部外身体其他部位完全浸泡于醋酸氯己定溶液中，由造血干细胞移植护士取无菌软毛巾浸湿0.05%醋酸氯己定溶液后仔细擦洗头顶、面部、耳朵3次，再用毛巾将浸泡的身体从上至下仔细擦洗3次，尤其注意颈部、腋下、腹股沟、肛周等处的皮肤消毒，然后泡浴30 min。

1.2.2观察组

造血干细胞移植护士采用2%葡萄糖酸氯己定溶液辅助患者淋浴消毒。患者可根据自身需要坐于药浴椅上淋浴，依据自身舒适度自行调节淋浴水温，清水润湿身体后，用2%葡萄糖酸氯己定溶液涂抹全身皮肤，揉搓皮肤至消毒液起泡，作用5 min后冲洗干净，重复2次，注意颈部、耳后、腋下、腹股沟、肛周等处的皮肤消毒。

1.3 评价指标

1.3.1体表采集标本细菌培养阳性率

造血干细胞移植护士在患者药浴后进入层流病房但未接触任何物品前依据《医疗机构消毒技术规范》中的皮肤消毒效果监测的采样方法，取浸有0.3%聚山梨酯和0.3%卵磷脂中和剂的无菌洗脱液的棉拭子分别对药浴消毒后患者的颈部、耳后、腋下、腹股沟、肛周共5个部位进行皮肤采样，采样后送至微生物室进行细菌及真菌培养，观察皮肤消毒效果。依据中华人民共和国卫生行业标准WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》，外科手消毒监测的细菌菌落总数≤5 cfu/cm2为合格。

1.3.2药浴耐受度

由造血干细胞移植护士评价两组患者药浴过程中的耐受度。判定标准为：若患者在药浴过程中出现头晕、胸闷、乏力、呼吸不畅等症状，即判定患者对药浴方式不耐受。

1.3.3不良反应发生率

药浴的不良反应包括接触性皮炎和体位性低血压等。由造血干细胞移植护士统计从药浴开始至药浴结束后48 h内两组患者出现接触性皮炎的例数；测量药浴开始前平卧位的收缩压及药浴结束时站立位的收缩压，并观察药浴结束患者站立时是否有头晕、目眩的临床表现。接触性皮炎判定标准[6]：主要表现为药浴后皮肤发生瘙痒、皮疹，分三度，轻度表现为仅有轻微的皮肤瘙痒及红斑，面积为5 cm×5 cm以下；中度表现为皮肤瘙痒感明显，皮肤变态反应处出现散在红斑、丘疹、潮湿，面积为5 cm×5 cm以上，部分散在粟粒状皮疹；重度表现为瘙痒难忍，糜烂甚至渗出，面积在10 cm×10 cm以上，挠抓后可使渗液蔓延导致变态反应的面积增大，夜间无法入睡或睡眠差,影响其生活甚至治疗效果。体位性低血压判定标准[7]：站立位时收缩压比平卧位时下降20 mmHg，或者站立位时舒张压比平卧位时下降10 mmHg，患者有头晕、目眩的临床表现。

1.3.4药浴所需护理时间

由造血干细胞移植护士统计从药浴物品准备开始至药浴结束用物收拾完毕所需的时间。

1.4 统计学方法

所得数据采用SPSS 26.0软件分析数据。不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数)表示，计数资料以例数、百分比表示，组间比较采用x2检验、Fisher精确检验或秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者体表采集标本细菌阳性率比较

两组患者体表采集标本细菌阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者体表采集标本细菌阳性率比较 例(%)

2.2 两组患者药浴耐受度比较

观察组2例患者对淋浴消毒不耐受，对照组17例患者对泡浴消毒不耐受，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者药浴耐受度比较 例(%)

2.3 两组患者药浴不良反应比较

观察组接触性皮炎、体位性低血压发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者药浴不良反应比较 例(%)

2.4 两组患者药浴所需护理时间比较

观察组护理时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者药浴所需护理时间比较 min

3 讨论

3.1 改良药浴可提高患者药浴耐受性

造血干细胞移植患者由于经历放疗和化疗，而泡浴时胸腔和腹腔受到水压的影响，泡浴30 min身体易出现乏力、胸闷、呼吸不畅，进而不能耐受[8-9]。同时，对照组泡浴的水温随着时间的推移逐渐下降，但是为了保持药物的有效浓度，一般不在中途添加热水，部分患者体感会有不适，且长时间浸泡在药液中，部分患者可能产生一定负性情绪。改良药浴患者为淋浴消毒，患者可根据自身需要坐于药浴椅上淋浴，并依据自身舒适度自行调节淋浴水温，选用2%葡萄糖酸氯己定进行体表消毒仅需涂抹两次各5 min即可，用时更短，患者更为舒适。研究结果显示，观察组药浴耐受度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 改良药浴可提高患者药浴安全性

传统药浴选用醋酸氯己定，其对皮肤有一定的刺激性和致敏性，患者需泡浴30 min，时间较长，且温度高，皮肤毛孔扩张，患者通过皮肤吸收的药物相对较多，可能会出现接触性皮炎[10]。改良药浴选用葡萄糖酸氯己定，刺激性和致敏性较低[6]，且淋浴时间短，故接触性皮炎发生率较传统药浴低。此外，在传统泡浴中，患者需要较长时间平躺在浴缸中，当药浴结束出浴缸时患者体位由平躺转为直立，部分患者体位变化时心率代偿性增加不足，从而心输出量减少，外周血通过血管阻力下降，从而引发体位性低血压，患者易出现头晕、目眩、站立不稳等症状。改良药浴患者体位改变幅度小，因而较少出现体位性低血压的情况。研究结果显示，两组患者体表采集标本阳性率比较无统计学意义(P>0.05)；观察组接触性皮炎、体位性低血压发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明在保证相同治疗效果下，改良药浴安全性更高。

3.3 改良药浴可提高护士的工作效率

在对照组中，护士需要配制0.05%的醋酸氯己定溶液，并需要将浴缸水温调至42～44℃，醋酸氯己定泡浴30 min期间护士需要进行协助患者并不断观察患者是否耐受泡浴，用时较长。观察组所用的2%葡萄糖酸氯己定是厂家生产配制好的术前抗菌沐浴液，护士无需现场配制，且患者常规沐浴冲净后，取2%葡萄糖酸氯己定适量搓揉冲洗5 min，重复2次，流水冲净擦干即可，用时较短，提高了护士工作效率。研究结果显示，观察组护理时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。