超声观察瘢痕子宫胎盘植入的表现及其诊断价值

(唐山市妇幼保健院 超声医学科，唐山 063000)

胎盘植入是指因各种原因导致胎盘与子宫的生理性间隙消失，绒毛组织侵入子宫肌层甚至穿透子宫肌层，对孕妇妊娠结局有较大影响，可引起孕妇大出血甚至危及生命[1,2]。剖宫产史孕妇的子宫瘢痕区域的肌层变性，发生胎盘植入的概率大大增加。瘢痕子宫是研究公认引起胎盘植入的重要危险因素[3]。及时正确诊断胎盘植入的发生和严重程度，有利于改善妊娠结局，降低孕妇出现严重并发症的概率。超声诊断对孕中晚期胎盘植入区域富血流化和血流异常情况的检出具有较高的敏感性和特异性，但关于孕早期的超声诊断研究较少[4]。本研究通过筛查具有剖宫产史的高危瘢痕子宫孕妇，分析对比不同孕周胎盘植入孕妇超声声像图特点，为孕早期诊断胎盘植入提供影像参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年02月～2019年10月我院收治的421例具有剖宫产史的高危瘢痕子宫孕妇的临床资料。排除标准：未行病理学检查或手术资料未能完整回顾；超声声像图质量差子宫肌层情况显示不满意；未能行定期产检。所有孕妇年龄23～41岁，平均30.54±10.27岁，均在妊娠11～13+6周、20～24周行超声检查，终止妊娠孕周20～41周，平均38.85±1.69周。

1.2 研究方法

应用GE Voluson E6型彩色多普勒超声诊断仪，动态三维经腹探头，频率2.3～7.3 MHz。分别于妊娠11～13+6周、20～24周行超声检查胎儿及其附属结构，注意胎盘附着位置以及胎盘植入征象。记录并整理超声检查有无胎盘植入的超声征象以及孕妇胎盘娩出或胎盘植入情况。比较不同孕周行超声检查评估胎盘植入的阳性预测值(实际胎盘植入孕妇与超声诊断胎盘植入孕妇的比值)、准确度(超声诊断正确孕妇例数与孕妇总例数的比值)、敏感度(超声诊断正确胎盘植入孕妇与实际胎盘植入孕妇的比值)、特异度(超声诊断正确非胎盘植入孕妇与实际非胎盘植入孕妇的比值)以及超声征象。

胎盘植入的超声诊断标准以及临床诊断标准[5]。其中孕妇超声图像出现超声诊断标准中任意一条即诊断为胎盘植入。见表1。

表1 胎盘植入的超声诊断标准以及临床诊断标准

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 超声诊断不同孕周胎盘植入的情况

421例孕妇中，产后经证实有43例胎盘植入，非胎盘植入378例。妊娠11～13+6周超声诊断为胎盘植入51例，其中漏诊5例，误诊13例，诊断阳性预测值为84.31%，准确度为95.72%，敏感度为88.37%，特异度为96.56%。妊娠20～24周超声诊断为胎盘植入49例，其中漏诊2例，误诊9例，诊断阳性预测值为87.76%，准确度为97.39%，敏感度为93.02%，特异度为97.88%。妊娠11～13+6周与妊娠20～24周超声诊断胎盘植入的阳性预测值、准确度、敏感度、特异度相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 超声诊断不同孕周胎盘植入的情况(n, %)

2.2 不同孕周胎盘植入的超声征象对比

43例胎盘植入患者在妊娠11～13+6周与妊娠20～24周超声征象均是胎盘内漩涡形成最常见(58.14%和76.74%)，其次是子宫膀胱表面浆膜层彩色血流增加(48.84%和67.44%)和胎盘后间隙消失(44.19%和62.79%)，不同孕周胎盘植入的超声征象相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。43例胎盘植入的孕妇中，2例胎盘植入超声征象数目在妊娠后期无增加，其余41例胎盘植入超声征象在妊娠后期有不同程度的增加。不同孕周胎盘植入的超声征象个数2个及以上相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3及图1～图4。

表3 不同孕周胎盘植入的超声征象对比(n, %)

图1 胎盘内不规则液性暗区，其内红细胞自发显影

图3 胎盘后方子宫肌层变薄

图2 胎盘后方正常低回声区(胎盘后间隙)欠连续

图4 彩色多普勒超声在子宫浆膜-膀胱交界处探及丰富血流信号

2.3 胎盘植入与非胎盘植入孕妇超声征象对比

胎盘植入孕妇妊娠11～13+6周与妊娠20～24周胎盘内旋涡形成、胎盘后间隙消失、子宫下段前壁肌层薄且分界不清、子宫膀胱表面浆膜层彩色血流增加等超声征象出现概率均高于同期非胎盘植入孕妇，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 胎盘植入与非胎盘植入孕妇超声征象对比(n, %)

2.4 胎盘植入孕妇妊娠结局

43例胎盘植入的孕妇中，5例孕妇于孕中期超声检查后终止妊娠，均未行子宫切除术，术中出血量200(100～400)mL。继续妊娠孕妇38例，其中23例未行子宫切除术，术中出血量1850(1000～4500)mL。38例胎儿存活，新生儿结局较好，除1例孕妇因梗阻性黄疸行剖宫产后新生儿转入ICU外，其余新生儿均未发生严重并发症。

3 讨论

胎盘植入是较为严重的妇产科疾病，可导致孕妇产后大出血，甚至围生期死亡[6]。临床上对胎盘植入病因尚未有明确定论，但较多研究认为剖宫产史、瘢痕子宫等是引起胎盘植入的高危因素[7,8]。因此，在妊娠早期对高危孕妇人群进行筛查并进行明确诊断，有利于临床医师对孕妇分娩方式的选择以及预后做出评估。

超声可用于对疑似或者高危胎盘植入孕妇的筛查，尤其是近年普及的三维超声，能够更好的显示胎盘内异常血管的构筑形态，并且能够多切面的观察膀胱附近区域[9,10]。本研究421例孕妇中，产后经证实有43例孕妇胎盘植入，非胎盘植入378例。妊娠11～13+6周与妊娠20～24周超声诊断的阳性预测值、准确度、敏感度、特异度无明显差异。提示超声诊断孕早期和孕中晚期胎盘植入均有较高的准确性，孕早期超声检查对胎盘植入的诊断有一定的参考价值[11,12]。

本研究还显示，43例胎盘植入患者在妊娠11～13+6周与妊娠20～24周超声征象均是胎盘内漩涡形成最常见，其次是子宫膀胱表面浆膜层彩色血流增加和胎盘后间隙消失。超声检查可清晰显示胎盘内部、和肌层的关系以及血流情况，声像图特征性显示胎盘内血流丰富紊乱，出现不规则液性暗区；子宫前壁胎盘附着处浆膜层与膀胱交界处血管粗大丰富，超声探及丰富的血流信号；胎盘后方正常低回声区改变[13,14]。本研究中，不同孕周胎盘植入的超声征象相比并无明显差异，但妊娠20～24周胎盘植入的超声征象个数超过2个较妊娠11～13+6周更多。虽然妊娠20～24周胎盘植入的超声征象出现个数明显增多，但与妊娠11～13+6周相比诊断的敏感度和特异度相比并无统计学差异。不能明确说明妊娠的自然进程与胎盘植入与否有关联，但胎盘植入孕妇超声征象在妊娠后期有不同程度的增加，提示对于早期超声检查怀疑胎盘植入征象孕妇，若后期随访过程中超声征象未增加且数目较少，进行胎盘植入诊断时应更为谨慎[15]。

目前超声诊断胎盘植入的孕周多数在中晚孕期，若能在妊娠早期对高危孕妇进行诊断，不仅能减少并发症发生概率，还能为临床治疗方式选择提供依据[16,17]。本研究结果显示，胎盘植入孕妇妊娠11～13+6周与妊娠20～24周典型超声征象出现概率均高于同期非胎盘植入孕妇。研究中2例胎盘植入孕妇的超声征象数目在妊娠后期无增加，经临床诊断后确诊胎盘植入，考虑与孕妇肥胖和胎盘植入范围较小有关，超声不易于观察胎盘和子宫前壁下段的情况。研究还在两例无胎盘植入孕妇超声图像中观察到胎盘内漩涡形成造成误诊，可能与混淆了胎盘内血池有关；多数误诊的无植入胎盘孕妇超声征象是出现胎盘后间隙消失，胎盘后间隙主要是代表着底蜕膜，该部分的消失代表着胎盘植入的发生，但是胎盘后间隙消失会随着子宫腔内胎盘位于后壁、超声探头施压、膀胱充盈被前方的组织所掩盖等原因而发生改变[18]。因此，单纯这一征象的出现并不是诊断胎盘植入的标志，检查中应注意胎盘和子宫肌层交界面，并嘱孕妇适度充盈膀胱以获取更优的超声图像，减少误诊几率。

本研究结果显示，43例胎盘植入的孕妇中均未出现严重不良妊娠结局，且新生儿结局均较高，未出现严重并发症。提示在妊娠早期对瘢痕子宫等高危孕妇进行超声诊断胎盘植入，及时进行干预治疗和密切随访观察，对孕妇和胎儿预后均有重要临床价值[19]。

综上所述，超声检查诊断瘢痕子宫胎盘植入的敏感度和特异度高，且孕早期超声检查对瘢痕子宫胎盘植入有一定临床参考价值。观察胎盘植入声像图典型特征，有助于提高早期胎盘植入的检出率，对减少不良妊娠结局有重要临床意义。