全身麻醉联合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术患者中的应用

徐志文

（云南省曲靖市妇幼保健院麻醉科，云南 曲靖 655000）

腹腔镜手术具有微创特性，术中出血量少，很少发生盆腔粘连问题，并发症发生率低，在短时间内即可恢复。然而，建立人工气腹会影响患者的生理状况，需在手术期间实施安全、有效的麻醉方式[1]。以往，全身麻醉普遍应用于妇科腹腔镜手术中，但会对中枢神经产生抑制，存在不良反应。临床上，应依据妇科腹腔镜手术特点，同步实施全身麻醉和硬膜外麻醉，减少应激反应，增强手术效果[2]。基于此，本研究旨在探讨全身麻醉联合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术患者中的应用效果，以期为妇科腹腔镜手术开展提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年7月至2019年6月本院收治的93例妇科腹腔镜手术患者，随机分为A组（n=46）和B组（n=47）。A组年龄23～65岁，平均（44.27±2.91）岁；体质量44～83 kg，平均（63.54±2.71）kg；手术类型：子宫肌瘤剔除术15例，全子宫切除术10例，卵巢囊肿剥除术7例，其他14例。B组年龄22～64 岁，平均（43.31±2.88）岁；体质量45～86 kg，平均（65.51±3.24）kg；手术类型：子宫肌瘤剔除术13例，全子宫切除术9例，卵巢囊肿剥除术12例，其他13例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：符合腹腔镜手术临床指征；所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书；本研究已通过医院伦理委员会审核批准。排除标准：内分泌系统疾病；器质性疾病；合并精神、语言障碍；有麻醉药物过敏史。

1.2 方法 两组均于术前肌肉注射硫酸阿托品（江苏涟水制药有限公司，国药准字H32020166），注射量5 mg，建立静脉通道，监测患者生命体征。A组实施全身麻醉，采用0.3 mg芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123297）、5 mg 咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20065729）、0.15 mg/kg 苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）、100～150 mg丙泊酚（Fresenius Kabi AB，国药准字J20080023）进行麻醉诱导，3 min后，气管插管，连通麻醉机，经4 mg/（kg·h）丙泊酚和5 μg/mL舒芬太尼进行麻醉维持，间隔45 min，添加阿曲库铵，用量4 mg，进腹前，注射舒芬太尼，注射量0.2 μg/mL。B组应用全身麻醉+硬膜外麻醉，硬膜外麻醉如下：选定穿刺部位，以L1～2为宜，向头侧置管，注入5 mL 12%利多卡因（济川药业集团有限公司，国药准字H20059049），依据患者血流动力学情况确定麻醉药物剂量，30 min内输入500 mL平衡盐溶液。手术期间，硬膜外注射10 mL 0.375%罗哌卡因（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463），间隔45 min，添加5～7 mL，实施全身麻醉，操作过程同A组。

1.3 观察指标 比较两组血流动力学指标、手术麻醉指标、子宫松弛情况。①血流动力学指标：比较两组麻醉前、插管时心率（HR）、平均动脉压（MAP）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）等血流动力学指标。②手术麻醉指标：比较两组手术时间、麻醉苏醒时间、拔管时间。③子宫松弛情况：依据患者子宫松弛程度分优、良、差。优：经阴道口能完全拉出宫颈部分，子宫、韧带较松弛；良：经阴道口能完全拉出宫颈部分，子宫、韧带不够松弛；差：无法完全拉出宫颈，子宫、韧带紧绷。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较 麻醉前，两组HR、MAP、SBP、DBP 水平比较差异无统计学意义；插管时，B 组HR、MAP、SBP、DBP水平均低于A组（P＜0.05），见表1。

表1 两组血流动力学指标比较（）

表1 两组血流动力学指标比较（）

注：HR，心率；MAP，平均动脉压；SBP，收缩压；DBP，舒张压

组别B组A组t值P值插管时69.33±5.92 77.83±6.19 6.768 0.000例数47 46 HR（次/min）麻醉前91.51±9.66 91.48±9.63 0.015 0.988插管时83.41±7.22 88.32±10.69 2.601 0.011 MAP（mmHg）麻醉前95.89±8.87 95.87±8.89 0.011 0.991插管时90.15±6.42 93.88±8.29 2.429 0.017 SBP（mmHg）麻醉前137.48±9.27 137.52±8.99 0.021 0.983插管时120.41±8.54 133.53±6.92 8.130 0.000 DBP（mmHg）麻醉前81.42±6.51 81.51±6.45 0.067 0.947

2.2 两组手术麻醉指标比较 B 组手术时间、麻醉苏醒时间、拔管时间均短于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术麻醉指标比较（，min）

表2 两组手术麻醉指标比较（，min）

组别B组A组t值P值例数47 46拔管时间7.54±1.69 15.53±3.32 14.672 0.000手术时间86.13±18.24 108.35±20.17 5.575 0.000麻醉苏醒时间7.26±2.38 11.62±3.51 7.025 0.000

2.3 两组子宫松弛情况比较 B 组子宫松弛优良率高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组子宫松弛情况比较[n（%）]

3 讨论

腹腔镜在妇科临床应用广泛，具备微创特性，逐渐替代传统开腹手术，备受临床医师及患者认可[3]。但仍存在不足，易引发应激反应，影响患者血流动力学[4]。因此，应关注临床麻醉工作，依据手术特点，选择合适的麻醉方式，确保手术顺利进行[5]。无论人工气腹，还是体位，均会对麻醉方式产生影响，使患者腹内压升高，膈肌抬高，从而干扰患者心、肺功能及血流动力学变化，若患者病情过重，会发生不耐受问题[6]。临床上需依据患者情况，保持术中肌松良好，加速麻醉诱导，达到良好的镇痛效果。目前，有关全身麻醉和硬膜外麻醉尚存在争议[7]。为扩大手术视野，在妇科腹腔镜手术中，采用二氧化碳形成气腹，但术中取头低足高位，会影响患者的呼吸、循环系统。有研究[8]认为，硬膜外麻醉兼具安全性和经济性，能满足手术要求，但需静脉辅助用药，易发生呼吸抑制问题。也有研究[9-10]认为，全身麻醉在妇科腹腔镜手术中适用性强，该麻醉方式应激反应小，术后并发症少，在高龄、肥胖患者中应用效果均较好，但可能会发生通气障碍，需加强监护。

不同麻醉方式对患者的呼吸、循环系统影响存在差异。全身麻醉仅能抑制大脑透射系统，增加患者交感神经-肾上腺髓质系统阻滞难度，很难阻断体位变化、气腹向交感神经低级中枢传导，导致交感神经—肾上腺髓质系统过于兴奋，增加儿茶酚胺分泌，使机体产生应激反应，出现血流动力学波动情况[11]。此外，手术刺激还会诱发高血糖、高血压等应激反应。从稳定血流动力学角度分析，全身麻醉+硬膜外麻醉优势在于抑制交感神经—肾上腺素髓质系统，减少应激反应，稳定患者心率、血压等血流动力学指标；控制不良反应，便于患者术后尽快苏醒；确保患者保持最佳麻醉、血流动力学状态，促进妇科腹腔镜手术顺利开展，控制用药剂量[12-13]。全身麻醉联合硬膜外麻醉还能起良好的肌松效果，松弛患者腹部肌肉，满足妇科腹腔镜手术要求，进一步增强临床治疗效果[14]。本研究结果显示，插管时，B组HR、MAP、SBP、DBP血流动力学指标均低于A组；B组手术时间、麻醉苏醒时间、拔管时间均短于A 组；B 组优良率为97.87%，显著高于A 组的80.43%，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示在妇科腹腔镜手术中应用全身麻醉联合硬膜外麻醉方式，临床效果显著，既能改善患者的血流动力学指标，还能缩短手术时间、麻醉苏醒时间、拔管时间，提高子宫松弛优良率，与张春玲等[15]研究结果一致。由于本研究中选取的病例资料有限，导致实验结果普遍性有所缺失，未来将搜集整理更多病例信息开展实验研究，得出更加科学、准确的实验结论，为妇科腹腔镜临床麻醉工作的开展提供依据。

综上所述，依据妇科腹腔镜手术患者临床症状、特点应用全身麻醉联合硬膜外麻醉，临床效果显著，可明显改善患者血流动力学指标，缩短手术时间、麻醉苏醒时间及拔管时间，子宫松弛度高，值得临床推广应用。