前外侧小切口结合L型锁定钢板治疗胫骨远端骨折的临床疗效

张晓艳，王毅，徐永清

（中国人民解放军联勤保障部队920医院全军创伤骨科研究所，云南 昆明 650032）

胫骨远端骨折主要由于高能量、突发性的外界创伤暴力因素导致胫骨远端受侧方、轴向、旋转等力量引起的骨折，发病率在四肢骨折中约占1/3[1]。胫骨内固定术后易发生皮肤坏死、感染、骨和内置物外露、骨髓炎、骨不连等并发症[2]。随着微创观念的进步，有限切开复位结合锁定钢板内固定术广泛应用于临床。基于此，本研究回顾性分析本院2014年1月至2019 年12 月收治的胫骨远端闭合性骨折患者82 例的临床资料，旨在探讨前外侧小切口结合L型锁定钢板治疗胫骨远端骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2014年1月至2019年12月收治的82例胫骨远端闭合性骨折患者的临床资料，患者均为单侧骨折，其中男58例，女24例；年龄18～62岁，平均（41.5±3.2）岁；受伤原因：车祸38例，高处坠落23例，摔伤16例，重物砸伤5例；AO分型：A型3例，B型59例，C型20例；合并疾病：糖尿病5例，原发性高血压6例。随机分为对照组和观察组，各41例，两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：均符合胫骨远端闭合性骨折的诊断标准；经X片检查证实为新鲜骨折，术前无感染及开放性伤口；对手术有一定的耐受性；患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：有伤口并感染，不能进行内固定治疗者；心、肝、肾严重功能障碍者；陈旧性骨折者。

1.3 方法 两组入院后均给予跟骨牵引、消肿等治疗，待肿胀消退，出现皱皮征后择期手术治疗。观察组行前外侧小切口结合L型锁定钢板治疗。患者取仰卧位，行硬膜外麻醉成功后，常规消毒铺巾，于胫骨远端前外侧做长约3 cm切口，采用骨剥沿胫骨远端外侧面近端潜行剥离，在骨膜与深筋膜间形成隧道，在C臂透视下行牵引、复位并维持牵引。若术中复位稳定度不足，则使用克氏针经皮临时固定。经隧道将合适长度的L形胫骨远端外侧锁定钢板（苏州爱迪尔医疗器械）紧贴骨膜插入骨膜与深筋膜之间，如骨折粉碎性程度较高，则可在骨折部位有限切开复位。若累及关节面，则要求达到解剖复位。复位满意后，用等长的钢板于皮外准确定位钉孔，经相应螺钉孔做0.5 cm的小切口，在骨折远近端各需3枚以上的锁定螺钉固定（放置的钢板需尽量长，不必强求钢板完全贴附），C臂透视证实骨折解剖复位、钢板固定良好。冲洗、止血、逐层缝合。

对照组行传统切开复位内固定术治疗。患者取仰卧位，行硬膜外麻醉成功后，常规消毒铺巾，于胫骨远端前外侧做15 cm长弧形切口，向内侧牵胫前肌腱，向外侧牵余肌腱，逐层分离胫前组织及骨膜，显露骨折端，充分清理骨折端的血块，然后尽量将骨折解剖复位，C 臂透视骨折端复位效果满意后，置入L形胫骨远端锁定钢板（苏州爱迪尔医疗器械）于胫骨远端外侧，然后用锁定螺钉固定。冲洗、止血、逐层缝合，术口内均放置引流片。

术后给予抗炎、消肿、镇痛、活血等治疗，术后24 h 拔除引流片，术后2 d 在床上行膝、踝关节功能锻炼，术后4～6 d开始CPM 功能锻炼，2 周后不负重开始借助拐杖锻炼，6 周左右复查X片，有骨痂生长后可无负重拄拐下地活动，3个月后逐渐负重行走，1年后行内固定取出术。

1.4 观察指标 比较两组围术期指标；采用Johner-Wruhs评分评估两组术后12 个月踝关节功能，根据是否发生骨不连、感染、神经血管损伤及畸形、踝关节等活动范围、疼痛、步态等评估，分为优、良、中、差4个等级。优：存在骨不连、感染、血管神经损伤、内外翻畸形、疼痛症状，踝关节活动度不受限、步态正常，日常活动正常；良：无骨不连、感染症状，存在轻度血管神经损伤、2°～5°内外翻畸形，踝关节活动度＞75°、偶尔疼痛、步态正常，日常活动稍受限；中：无骨不连、感染症状，存在中度血管神经损伤、6°～10°内外翻畸形，踝关节活动度＞50°、中度疼痛、轻度跛行，日常活动严重受限；差：存在骨不连、感染、重度血管神经损伤症状，内外翻畸形＞10°、踝关节活动度＞50°、重度疼痛、明显跛行，日常生活不能自理。优良率=优率+良率。比较两组术后并发症发生情况，包括切口感染、皮肤坏死、骨不连。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组住院时间、手术时间、骨折愈合时间、骨痂生成时间均短于对照组，出血量低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组围术期指标比较（）Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

表2 两组围术期指标比较（）Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups()

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值手术时间（min）57.4±9.12 104.3±20.94 13.148 0.000出血量（mL）63.2±10.88 175.9±28.56 23.612 0.000住院时间（d）6.5±1.00 12.3±2.45 12.340 0.000骨痂生成时间（d）36.8±4.50 42.3±4.88 5.788 0.000骨折愈合时间（d）186.7±22.98 243.9±30.64 9.563 0.000

2.2 两组术后12 个月踝关节功能比较 观察组优良率为92.7%，明显高于对照组的75.6%（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后12个月踝关节功能比较Table 3 Comparison of ankle joint function between the two groups at 12 months after operation

2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为2.44%，低于对照组的14.63%（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率比较Table 4 Comparison of complication rates between the two groups

2.4 典型病例分析 病例1，女，23 岁，骑电动车摔伤，行前外侧小切口结合L 型锁定钢板治疗。术后1 年切口愈合较好，见图1。病例2，男，59岁，骑电动车摔伤，行胫骨切开复位内固定术治疗。术后12个月切口愈合较好，见图2。

图1 病例1 X片、CT图像Figure 1 Case 1 X-ray,CT image

图2 病例2 X片、CT图像

3 讨论

3.1 胫骨远端骨折治疗现状 胫骨远端骨折治疗以稳定踝关节、恢复小腿力线长度为目标[3]。传统的切开复位内固定术，虽然骨折端对位可靠，但需广泛性切开软组织及剥离骨膜，创伤大，严重影响骨的血运[4]。李凤利等[5]采用间接复位技术，骨折的治疗从生物学固定转变为保护骨折与周围软组织血运，促使骨折愈合，明显降低术后骨不连或延迟愈合率，已广泛应用于临床。

3.2 前外侧小切口结合L 型锁定钢板治疗胫骨远端骨折的特点 尽管小腿前外侧有丰富的肌肉覆盖，但经前外侧入路微创治疗胫骨远端骨折可能损伤血管神经束[6-7]。传统的切开复位内固定术为解剖复位胫骨远端骨折，因大量剥离骨膜，术后并发症较多。L 型锁定钢板远侧有一短臂呈弧形环抱胫骨远端前方，利于提高角度稳定，且不压迫骨膜血液供应。钢板的骨干部和骨骺部的设计符合腓骨远端的解剖结构[8-9]。L 型解剖锁定钢板结合外侧切口治疗胫骨远端骨折，不剥离骨膜，可兼顾骨折端愈合与软组织修复。

3.3 前外侧小切口结合L 型锁定钢板治疗胫骨远端骨折的要点 术中避免反复粗暴复位，骨折部位不强求解剖复位[10]，关节外骨折只要求达到功能复位，必要时小切口复位骨折断端，创造骨折愈合的局部微环境，尽量减少损伤局部软组织。术中尽可能用弹性模量大，不易折断钢板。本研究结果显示，术后12 个月，观察组优良率为92.7%，明显高于对照组的75.6%（P＜0.05）。表明前外侧小切口结合L 型锁定钢板治疗胫骨远端骨折的功能评分明显高于常规切开术。本研究结果还显示，观察组并发症发生率为2.44%，明显低于对照组的12.20%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，前外侧小切口结合L 型锁定钢板治疗胫骨远端骨折可更好的保护胫前软组织血运，保留骨膜，利于骨折愈合，降低术后并发症发生率，疗效显著，值得临床推广应用。