半剂量维替泊芬PDT与577 nm阈值下微脉冲激光治疗慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变的疗效观察

郑建龙，林洪杰，张安琳，陈适蓉

（汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心，广东 汕头 515041）

慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（chronic central serous chorioretinophathy，cCSC）具有一定自限性，但部分患者病程时间较长或反复发作，可导致视力永久性损害，与RPE屏障功能破坏[1]、脉络膜血管扩张及高通透性[2]有关，但确切病因和发病机制尚不明确。国际上对cCSC的病程通常以＞6个月进行划分[3]，cCSC的治疗方案有传统氩激光光凝术、PDT及微脉冲激光治疗等，由于传统的视网膜激光光凝术是利于热凝固效应，激光能量主要被RPE细胞吸收后会放射状地向四周传导，导致邻近的光感受器细胞不可逆地被破坏，从而形成相应的视野暗点，并可引发继发性CNV等不良反应[4]，从而导致视力下降，针对无法应用在黄斑旁中心凹或中心凹下渗漏点的cCSC，全量PDT或半量PDT均可有效提高患者的视力，促进神经上皮下的浆液吸收［5-6］。目前，治疗cCSC的PDT治疗方案较多，有研究[7]表明，半剂量PDT治疗的成功率最高，视网膜下积液吸收最快，快速恢复视力，近年来，阈值下微脉冲激光是治疗cCSC的一种新型手段。基于此，本研究旨在探究半剂量维替泊芬PDT与577 nm阈值下微脉冲激光治疗慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016 年8 月至2020 年12 月本院收治的 cCSC 患者 61 例（64 眼），其中，男 41 例（43 眼），女20 例（21 眼）；年龄32～68 岁，平均年龄（43.75±7.06）岁。根据治疗方法不同分为观察组（n=31，32 眼）与对照组（n=30，32 眼）。观察组男 23 例（23 眼），女 8 例（9 眼）；平均年龄（45.06±6.65）岁。对照组男18例（20眼），女12例（12眼）；平均年龄（46.44±7.49）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：裂隙灯检查患眼黄斑区圆盘状水肿、隆起；患眼行OCT 扫描：黄斑区神经上皮层浆液性脱离和/或合并色素上皮层脱离；FFA 表现为不典型RPE 渗漏（缓慢的RPE 渗漏，晚期病灶荧光增强，范围轻扩大）或RPE染色（极缓慢的RPE渗漏，晚期病灶荧光増强，但大小形态不变）；病程＞6个月。排除标准：有眼部外伤史；有内眼手术史；合并青光眼、葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变、高度近视性脉络膜视网膜病变、老年性黄斑变性、脉络膜新生血管等视网膜或视神经病变等；既往有眼底激光治疗史；有糖皮质激素治疗史或全身系统性疾病史等；妊娠期女性；肝、肾功能不全或有其他FFA/ICGA禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用半剂量维替泊芬和标准能量PDT，根据FFA 检查结果定位渗漏点位置，按体表面积计算维替泊芬治疗剂量，3 mg/m2维替泊芬（标准剂量的1/2）静脉滴注，10 min 完成注射，再激光照射5 min 后开始进行PDT 治疗，采用波长为689 nm的PDT激光机（YHM-05-DUA眼科激光治疗仪），参数：光照能量50 J/cm2，光照强度600 mw/cm2，照射时间83 s，光斑直径为在病灶直径的基础上扩大1 mm。

1.2.2 对照组 采用577 nm微脉冲激光治疗，SUPRA 激光机（法国光太），波长577 nm，模式：多点，阈值下，光斑直径150 µm，紧密融合，曝光时间200 ms，能量：按滴定能量的50%，光斑间隔0，结合FFA 检查定位渗漏点位置，对渗漏点及其周围进行覆盖性光凝。

1.3 观察指标 比较两组治疗前后BCVA（转换为Log-MAR）、黄斑区中心凹处视网膜厚度（central macular thickness，CMT）、中心凹脉络膜厚度（subfoveal choroidal thickness，SFCT）变化和临床结局。临床结局包括治愈、好转、复发及并发症。治愈：视网膜下液（subretinal fluids absorption，SRF）完全吸收；好转：SRF 仍存在，但较治疗前减少；复发：SRF较治疗前增多。两组分别于治疗前后进行BCVA（Log-MAR）、裂隙灯检查、散瞳后检查眼底等。应用SD-OCT 扫描黄斑区，德国Heidelberg HRAⅡ型眼底血管造影仪行FFA和ICGA 检查。若随访复查OCT 示神经上皮层脱离高度较治疗前增加，则复查FFA，必要时补充同样的治疗方法，延长随访时间至治愈。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组BCVA（LogMAR）水平比较 治疗前，两组BCVA（LogMAR）水平比较差异无统计学意义；治疗后1 个月，两组BCVA（LogMAR）水平均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后BCVA（LogMAR）水平比较（）

表1 两组治疗前后BCVA（LogMAR）水平比较（）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别观察组对照组t值P值治疗后1个月0.10±0.13a 0.17±0.12a 0.011 0.015眼数32 32治疗前0.58±0.26 0.49±0.14 1.724 0.893

2.2 两组CMT水平比较 治疗后1个月，两组CMT水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组CMT水平比较（，μm）

表2 两组CMT水平比较（，μm）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别观察组对照组t值P值治疗后1个月143.41±9.96a 222.52±30.73a-8.853 0.000眼数32 32治疗前341.16±151.80 400.84±155.02 1.556 0.125

2.3 两组SFCT水平比较 治疗后1个月，两组SFCT水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组SFCT水平比较（，μm）

表3 两组SFCT水平比较（，μm）

组别观察组对照组t值P值眼数32 32治疗前366.03±39.52 387.94±59.62 1.733 0.009治疗后1个月256.59±28.88 300.63±37.84 5.234 0.000 t值7.648 6.994 P值0.000 0.000

2.4 两组治愈情况比较 治疗后1、3个月，观察组治愈率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。术后6个月，两组均完全治愈且无复发，无术后并发症。

表4 两组治愈情况比较[n（%）]

3 讨论

cCSC 由于RPE 屏障功能破坏导致视网膜下液的产生，持续性渗漏和视网膜下液的存在，导致RPE的永久损伤，引起视力不可逆性下降[8]。此外，有研究[9]表明，男性、高龄、失眠是cCSC 复发和病程持续性的高风险因素。对cCSC行半量PDT 治疗后脉络膜厚度明显降低，可显著改善脉络膜肥厚、脉络膜大血管扩张状态，对改善患者的视功能起积极作用[10-11]。

李凤媚等[12]研究发现，对于病程较短（＜3 个月）的CSC患者，577 nm 阈值下微脉冲激光与45%剂量光动力治疗具有同样良好疗效。石薇等[13]研究发现，577 nm SML与（全量维替泊芬）PDT 治疗cCSC 均有效，但PDT 治疗起效更快。许发宝等[14]研究发现，半剂量PDT治疗cCSC效果显著，SRF吸收率高，BCVA明显提高。本研究结果显示，两组均治疗1次且治愈，无复发，无术后并发症。治疗前，两组BCVA（LogMAR）水平比较差异无统计学意义；治疗后1 个月，两组BCVA（LogMAR）水平均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后1个月，两组CMT水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后1 个月，两组SFCT 水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后1、3 个月，观察组治愈率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，本研究发现两组治疗前均存在视网膜下高反射沉积物，治疗后沉积物吸收，与Piasecka K等[15]研究报道一致。

综上所述，半剂量维替泊芬PDT 和阈值下微脉冲激光治疗cCSC均有效，治疗后患眼视力均有一定程度改善，前者短期内起效快。577 nm阈值下微脉冲激光费用低于PDT治疗，且若病情未好转或复发，可重复治疗，费用较低，易开展。目前，不同公司的微脉冲激光仪和选用的激光能量大小是否会损伤黄斑区光感受器细胞功能仍需进一步研究。目前国内PDT 的开展受维替泊芬药物缺乏影响，阈值下微脉冲治疗cCSC是较好的选择方案。由于本研究属于回顾性分析，样本量较少，随访时间较短，存在一定局限性，此外，本研究患者治疗后虽已治愈，但远期是否复发，仍需继续随访，两种治疗方案的疗效和优势有待于更大样本、更长期的随访观察。