腹腔镜微创根治术与开腹根治术治疗高龄结直肠癌对患者免疫功能及预后的影响

姚磊，郝顺心，张晶

（武汉科技大学附属天佑医院胃肠外科，湖北 武汉 430000）

结直肠癌是好发于中老年男性群体的胃肠道恶性肿瘤，可引起腹痛、腹泻、便血等症状，随着疾病进展可诱发全身症状，如体质量减轻、贫血等，病死率较高[1-2]。根治性切除术是治疗早期结直肠癌最有效的方法，开腹手术较为常见，但手术切口较长，对患者机体造成的创伤较大，会增加术中失血量，并发症多，且易引起机体免疫应激反应，延长术后恢复时间[3-4]。腹腔镜手术具有出血少、视野好、切口小、疼痛轻、恢复快等优势，逐渐被广泛应用于结直肠癌治疗。基于此，本研究旨在探究腹腔镜微创根治术治疗高龄结直肠癌的效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年5月本院收治的84 例结直肠癌患者，根据治疗方法的不同分为观察组和对照组，每组 42 例。观察组男 25 例，女17 例；年龄65～82 岁，平均（71.32±2.65）岁；肿瘤最大直径2.82～5.95 cm，平均（4.42±0.67）cm。对照组男23例，女19例；年龄65～83岁，平均年龄（71.28±2.59）岁；肿瘤最大直径2.79～5.93 cm，平均（4.37±0.64）cm。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。患者及家属均自愿参与并签署知情同意书。

纳入标准：经影像学、病理检查确诊，符合《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014 年，北京）》[5]中结直肠癌诊断标准；肿瘤未侵犯周围组织；凝血功能正常；年龄≥65岁。排除标准：有出血性疾病；有凝血系统障碍；肝、肾等重要器官严重不全；有精神疾病；有自身免疫性疾病；有传染病；既往有腹部手术史。

1.2 方法 观察组行腹腔镜微创根治术。全麻后取截石位，消毒铺巾，在脐下缘2 cm 处穿刺10 mm 作为观察孔，并创建CO2气腹，气腹压维持为14 mmHg，将腹腔镜经观察孔置入。在上腹部左右两侧分别进行10 mm穿刺，形成4个操作孔，分别置入5、12 mm Trocar。腹腔镜下观察腹腔内解剖关系、病灶大小、位置、形态等情况。采用超声刀分离肿瘤供血血管，在根部使用塑料钛夹Hen-O-lok夹闭离断，采用超声刀连续分离并切除肠系膜，结扎系膜根部动静脉。根据病灶位置选择腹壁切口，提出癌变组织和肿瘤至体外并切除，清扫术区淋巴结，以吻合器法实施肠管吻合。对结肠癌者，在体外进行消化道重建，对直肠癌者将吻合器底座经体外近端肠管置入。确认切除和清扫干净后，使用0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，并实施缝合、抗感等处理。对照组行开腹结直肠癌根治术。全麻后取截石位，在腹部正中做一长度为15～20 cm 切口，进入腹腔，游离皮肤、肌肉等组织，显露结肠术区，根治性切除肿瘤组织，切除操作、术后处理等同观察组。

1.3 观察指标 ①比较两组围术期指标，包括术中失血量、淋巴清扫数量、手术时间、肛门排气时间、下床活动时间和术后住院时间。②比较两组免疫功能，分别采集两组术前1 d、术后1 d 晨起上臂静脉血6 mL，取血浆，采用美国贝克曼库尔特有限公司的EPICS®ALTRATM型流式细胞仪检测血浆T淋巴细胞亚群 CD8+、CD4+、CD3+、CD4+/CD8+等水平。③比较两组术后并发症发生情况，包括切口感染、切口血肿、排便功能障碍、排尿功能障碍。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组淋巴结清扫数量和手术时间比较差异无统计学意义；观察组术中失血量少于对照组，术后肛门排气时间、下床活动时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较（）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups()

表1 两组围术期指标比较（）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups()

组别对照组（n=42）观察组（n=42）t值P值术中失血量（mL）150.68±82.34 80.17±38.07 5.037 0.000淋巴清扫数量（枚）16.78±3.21 16.16±3.14 0.895 0.374手术时间（min）180.89±25.17 185.49±26.67 0.813 0.419肛门排气时间（d）4.01±1.33 2.17±1.08 6.960 0.000下床活动时间（d）35.24±3.28 20.45±4.08 18.310 0.000术后住院时间（d）18.59±6.27 12.24±5.18 5.060 0.000

2.2 两组免疫功能比较 术前，两组血浆T 淋巴细胞亚群指标比较差异无统计学意义；术后，两组CD8+水平比较差异无统计学意义，观察组CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组免疫功能比较（）Table 2 Comparison of the immune function between the two groups()

表2 两组免疫功能比较（）Table 2 Comparison of the immune function between the two groups()

注：CD8+，抑制性T细胞/细胞毒性T细胞；CD4+，诱导性T细胞/辅助性T细胞；CD3+，成熟T淋巴细胞

组别对照组（n=42）观察组（n=42）t值P值术后0.94±0.27 1.13±0.24 3.409 0.001 CD8+（%）术前29.45±2.39 29.39±3.41 0.093 0.926术后30.09±2.61 30.38±2.59 0.511 0.611 CD4+（%）术前37.18±6.24 37.24±6.19 0.044 0.965术后28.15±5.01 34.18±4.88 5.588 0.000 CD3+（%）术前58.01±7.48 58.07±7.51 0.037 0.971术后48.24±6.07 54.29±6.57 4.383 0.000 CD4+/CD8+术前1.26±0.32 1.27±0.30 0.148 0.883

2.3 两组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

外科手术作为治疗结直肠癌的首选方式，能切除癌灶，缓解患者临床症状，但病灶部位解剖关系复杂、位置深入盆腔，手术难度较大。开腹根治术能彻底切除癌灶组织，但需在腹部做一15～20 cm 切口，创伤较大，出血量较多；同时，术中需大面积游离腹腔内组织以便于手术操作，从而干扰、损伤术区周围组织，增加术后患者并发症发生风险，不利于术后康复[6-7]。尤其是高龄患者各脏器功能衰退、伴有多种全身性慢性疾病，对手术耐受能力较差，同时，患者细胞再生、代谢和免疫功能下降，术后机体恢复能力较差，会因开腹手术后剧烈的疼痛而排斥活动，延长卧床时间，增加并发症发生风险。

外科手术属于应激源，手术创伤会导致机体出现强烈的应激反应，抑制免疫功能，对术后恢复造成直接影响[8]。T淋巴细胞亚群可介导、参与机体一系列的免疫反应，能直接反映机体免疫功能状态[9]。本研究结果显示，两组淋巴结清扫数量、手术时间、CD8+水平比较差异均无统计学意义；观察组术中失血量少于对照组，术后并发症发生率低于对照组，术后肛门排气时间、下床活动时间和住院时间均短于对照组，CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示腹腔镜手术治疗效果与开腹手术效果相当，但前者能缓解手术应激反应，减轻对免疫功能的损害，安全性更高，术后恢复更快。腹腔镜能为术者提供清晰视野，易确定组织间隙实施锐性分离，精细处理血管，且切口较小，能减轻手术操作对周围组织的损伤，减少术中失血量，缓解创伤所致的应激反应，减轻免疫抑制状态，减少高龄患者术后并发症发生，使患者安全地度过围术期[10]。腹腔镜手术对腹腔脏器干扰较小，能降低术后疼痛程度，尤其是对高龄患者，可促进患者配合下床活动时间，利于术后肠道功能与心肺功能的恢复，进而减少住院时间，减轻家庭经济负担。

综上所述，腹腔镜微创根治术治疗高龄结直肠癌患者与开腹手术治疗效果相当，但对机体造成的创伤较小，可缓解手术应激反应，改善免疫功能，减少并发症发生，缩短术后恢复时间。