有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症1例

翟姜百 何秋燕 石荔★

1 西藏大学医学院 2 西藏自治区人民医院 西藏拉萨 850000

1 临床资料

患者藏族女性，72 岁，以“多关节肿痛1 年余，加重1 月”为主诉入院，近1 年来患者出现全身多发大小关节肿痛，几乎丧失劳动能力，近1 月上述症状反复发作且加重，自觉尿中有泡沫增多，大便正常，体重下降约10kg。既往无特殊病史。入院查体：全身多关节压痛阳性，其余无特殊。实验室检查：RF、anti-CCP、APF、AKA 等均阴性，血管炎抗体谱阴性，血β2-MG13.6mg/l，血清蛋白电泳及免疫固定电泳IgG k M（+）；尿蛋白+，尿潜血+，24h 尿蛋白定量：14569mg/24h，尿本周蛋白阴性，尿β2-MG >0.5mg/L，SCr144umol/L。关节X 片：双手指间关节及腕关节间隙变窄，双膝骨关节炎（图1）；关节超声：左手小指关节滑膜稍增厚，血流增多，考虑炎性改变（图2）；骨髓检查：骨髓中存在0.3%的单克隆浆细胞（图3），成熟红细胞部分可见串钱样排列（图4），IGH 基因D 区重排阳性。

图1

图2

图3

图4

肾脏穿刺病理（图5）：肾小管存在大量的空泡及颗粒变性，并可见到特殊物质沉积及结晶；电镜：肾小管上皮细胞微绒毛脱落，溶酶体增多；免疫荧光显示：肾小管内轻链κ（+++），上皮细胞内呈颗粒及团块样沉积。诊断为：有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症(MGRS)，病理类型为非结晶型LCPT[1]。给予沙利度胺100mg 口服 qdx21d，停药7d，为一周期；地塞米松20mg 口服 qdx28d。该患者经过6 个周期该方案的治疗，已无明显关节疼痛，血清蛋白电泳及免疫固定电泳IgGκM 阴性，24h 尿蛋白定量下降至0.3g/24h。

图5

2 讨论

MGRS 是指由 B 淋巴细胞和浆细胞恶性增殖导致副蛋白血症致使肾损害，但不能达到多发性骨髓瘤（MM）、华氏巨球蛋白血症（WM）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）或者恶性淋巴瘤的诊断标准[2]。该患者以多关节肿痛为主诉入院，结合实验室检查及影像学检查，诊断类风湿关节炎条件不够成立，主要有以下疑点：①RF、anti-CCP、APF、AKA 等类风湿关节炎特异性抗体均为阴性，且关节影像学以骨关节炎表现为主，缺少典型类风湿关节炎的影像表现；②持续尿蛋白阳性，血肌酐轻度升高，难以用类风湿关节炎解释疾病全貌；③对于血清学阴性的多关节炎，当影像学不典型，需要充分考虑是否存在浆细胞疾病可能[3]。以尿液检查阳性为切入点完善骨髓穿刺检查，并及时完善肾脏穿刺检查，最终诊为MGRS。该病若不及时治疗，患者将有肾衰竭风险。通过及时的确诊以及个体化的治疗，使得患者轻链负荷明显下降，改善了肾脏功能。该患者高龄（>65 岁），目前不适合自体造血干细胞移植[4]，可选用蛋白酶抑制剂为主的化疗方案，但由于患者家庭经济等情况，故首选沙利度胺为基础联合激素的治疗方案。综上，非结晶型LCPT 是MGRS 的罕见亚型，肾脏穿刺为主要检查确诊方法。