消臌软坚丸联合脾肾阳亏胶囊治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水疗效观察

李学 邸贺骞 王玉虎 李朝晖 李惠文 房冲冲 王培 沈丽贤

1 河北中医肝病医院肝病诊疗中心 河北石家庄 050800

2 武警河北总队医院门诊部 3 武警河北总队医院感染防疫科 河北石家庄 050800

腹水是肝硬化失代偿期最突出临床表现，是发生其他并发症(包括自发性细菌性腹膜炎、低钠血症和肝肾综合征)的高危因素，治疗复杂，且易复发。中医诊治注重辩证分型，颇具特色和疗效。本文自2018 年1 月～2020 年1 月系统观察了消臌软坚丸联合脾肾阳亏胶囊治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月～2020 年1 月本院收治的脾肾阳虚型乙肝肝硬化腹水（臌胀）患者132 例，按照治疗方案不同分为两组，对照组（44 例）予西医常规治疗，观察组在对照组基础上联合消臌软坚丸和脾肾阳亏胶囊治疗。观察组88 例，男69 例，女19例，年龄23～68 岁，平均52.94.2 岁，病程16～87 个月，平均7.32.4 年，中度腹水48 例，重度腹水40 例；对照组44 例，男36 例，女8 例，年龄30～66 岁，平均49.95.2 岁，病程11～79 个月，平均7.12.8 年，中度腹水23 例，重度腹水21 例。两组在年龄、性别、病程、病情以及辩证分型等无显著差异，有可比性(P＞0.05)。

1.2 病例筛选及中医辨证分型确定

1.2.1 病例选择标准

（1）纳入标准：所有病例均符合2015 年中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》的肝硬化失代偿期的诊断标准[1]，同时有经验丰富高年资超声技师检测腹水；去不患者均同意诊疗计划和用药等，并经医院伦理委员会讨论通过诊疗方案。（2）排除标准：除外癌性、心源性、肾源性、结核性等性质的腹水及难治性腹水。难治性腹水排除采取2012 年AASLD 推荐的顽固型腹水诊断标准并结合国内实际[2]。

1.2.2 中医辨证标准

中医辨证分型脾肾阳虚证型腹水（臌胀）患者证候标准：腹大胀满，形似蛙腹，腹部暴露青筋，其脐孔突出，或腹胀高于胸部，朝宽暮急，食后显著，移动性浊音阳性或可疑阳性，面色苍黄或晄白，脘闷纳呆，乏力神倦畏寒，肢冷浮肿，小便短少不利，大便溏薄，舌质淡胖，苔白，脉沉细无力，部分患者腰痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋，夜尿频数量少等。

1.3 方法

1.3.1 对照组

即西医综合治疗：①腹水大量者予低盐饮食，日进水量为前日尿量加500ml 左右。②根据肝功情况，予注射用还原型谷胱甘肽（山东绿叶制药有限公司，国药准字H20030002，每支0.6g）等保肝。③利尿剂使用：安体舒通和速尿单用或联合使用。④人白蛋白酌情使用；⑤腹水感染予抗菌素单独或者联合静脉注射。

1.3.2 观察组

在对照组治疗的基础上，口服消臌软坚丸（河北中医肝病医院制剂室生产，冀制药字Z20050548,每袋5g）每次5 克。脾肾阳亏胶囊（河北中医肝病医院制剂室生产，冀制药字Z20050557,每粒0.4g），每次2g，均每日3 次，两组均以3 个月为1 个疗程。

1.4 观察指标

⑴治疗后临床疗效；⑵治疗前后中医症候群及肝功能的变化；⑶远期随访6～12 月腹水复发情况。

1.5 疗效判定标准

疗效判定：显效：疗程结束时，(1)症状完全消失，一般情况良好；(2)腹水消失；(3)肝功复常；(4)以上情况稳定3 个月。好转：疗程结束时，(1)主要症状消失或明显好转。(2)腹水减少至轻度而未完全消失；(3)肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。无效：未达好转标准或恶化者。以（显效+有效）/总例数×100%计算总有效率。

1.6 统计学处理

采用SPSS19.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 见表1

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

2.2 治疗前后中医证候群改善情况分 见表2

表2 治疗前后中医证候群（n）

2.3 治疗前后肝功能、B 超改善情况 见表3

表3 两组患者治疗前后肝功能、B 超学改善情况比较（）

表3 两组患者治疗前后肝功能、B 超学改善情况比较（）

2.4 治疗后腹水消退时间比较两组有明显差异 见表4

表4 两组患者治疗后腹水消退时间比较（，%）

表4 两组患者治疗后腹水消退时间比较（，%）

2.5 远期随访腹水情况 见表5

表5 两组部分腹水消退患者远期随访比较情况（例%）

2.6 不良反应：

观察组腹泻3 例，胃脘不适4 例，均呈一过性，对照组无明显不适。

3 讨论

3.1 臌胀病机

臌胀多见于终末期肝病，虚实夹杂、本虚标实，本为肝肾阴亏，脾肾阳气不足，木郁、土湿、水寒，气血津液化生与运行障碍，标为水湿、血瘀及气滞、毒邪及水邪不化，气血水结，影响心肺功能，故臌胀“水停”只是病之所归。证型以肝脾血瘀、脾肾阳虚、肝肾阴虚型依次加重，临床常见或混合出现[4]，反复发作预后差。治标在“水”减，治本宜疏肝理气，温阳补肾健脾利水，活血化瘀，攻补兼施；保肝利尿补充蛋白等结合温补脾肾利湿活血中药，可谓兼顾三个长远目标：保护正常津液；温补人体阳气；健脾肾固正气，改善了臌胀长期预后，与对照组比较疗效有显著性差异。

3.2 消臌软坚丸和脾肾阳亏胶囊

消臌软坚丸含黄芪、泽泻、厚朴、白术、丹参、鳖甲、茯苓皮、猪苓、车前子、山甲、沉香等，益气健脾，活血利水；脾肾阳亏胶囊含黑顺片、白术、木香、肉桂、补骨脂、山药、干姜、车前子、扁豆、砂仁、肉蔻等，温肾助阳，健脾止泻。组方含五苓散即猪苓、泽泻、茯苓、白术、肉桂（代替桂枝），猪苓、泽泻淡渗利水，苓术健脾行水，肉桂辛热纯阳，主治阳衰与下元虚冷里寒重症，合附子、熟地、山萸肉用于肾阳不足的畏寒肢冷、腰膝软弱或脾肾阳虚的水臌，脘腹冷痛、食少便溏；黄芪合五苓散即黄芪五苓散，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，脾健肝旺，气畅血行水化，故以黄芪五苓散为核心用药。黄芪扶正益气、补气升阳、养血生津，益气健脾诸药中居首位，张锡纯谓其“补气之功最优”，无壅闭之忧，健脾利水湿，臌胀首选药[5]，白术健脾胜湿，助芪健脾利湿。现代药理学证明黄芪调节机体免疫力，有效抑制间质细胞合成胶原，促进细胞免疫增强巨噬细胞能力，竞争性抑制Na+－K+－ATP 酶活性，促进水、氯化物、尿素、尿酸排泄而利尿[6]；黄芪还增加细胞内RNA含量，抑制核糖核酸酶活性，促进肝脏蛋白合成，保护肝细胞膜，降低血清转氨酶[7]。门脉高压属气虚血瘀，“血不利而为水”，穿山甲、丹参活血化瘀改善门脉高压；鳖甲软坚消癥，抑制结节组织增生，增加血浆蛋白[8]；泽泻“主肾虚精自出，治五淋，利膀胱热，直通水道”，利水、泻热渗湿，保护肝脏，降血脂与利尿[9]；“附子无姜不热”，姜助附子温阳散寒、寒行气利；附子伍党参，加强抗内毒素，对肠系膜微循环动脉痉挛有较强抑制，降低其对心肝细胞损伤，促进肝细胞氧化，增强代谢解毒，利于乳酸糖异生。温阳中药组合减轻胃肠组织炎症，可经由心房利尿钠肽(ANP)途径调控水液代谢，温阳利水中药扩张血管，改善肝脏及胃肠道微循环及血液动力学，利于腹水及水肿体液返回血循环，增加组织器官血液量，改善组织器官病变和功能[10]；脾肾阳亏胶囊的山药乌梅滋养脾阴、党苓健脾气、补骨脂肉桂温肾阳，这些都需要祛湿利水的消臌软坚丸同时长期配合使用，改善了脾肾阳虚证候。消臌软坚丸降低血中NO 及ET 含量，干预系统高动力循环形成，扩张门脉系统，改善门脉高压，这可能是该方治疗臌症重要机制之一[11]；同时改善肝功能，显著抗肝纤维化、逆转肝硬化[12]，弥补利尿剂不足，尤其对白蛋白提升明显，对促进腹水消退有积极意义[13]。