起重机架外固定治疗青少年股骨颈骨折临床观察*

梁大伟 谭旭仪 张蕾蕾 张晓东 李建明 刘又文 陈献韬*

近年来，因车祸、高处坠落等高能量损伤导致的青少年股骨颈骨折呈逐年上升趋势。由于股骨头骨骺血供的特殊性以及股骨颈前倾角、颈干角的力学特点，股骨颈骨折后容易出现因内固定失效而导致的骨折不愈合和股骨头坏死等并发症，一直是治疗中的难题之一[1-4]。通过在闭合手法复位的基础上，结合河南省洛阳正骨医院自行研制的起重机架外固定治疗青少年股骨颈骨折41例，并与空心钉内固定41例进行对照，分析起重机架外固定在青少年股骨颈骨折中的应用效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年2月至2015年3月期间收治的青少年股骨颈骨折患者82例（82髋），按照固定方式分为起重机架组及空心钉固定组，各41例（41髋）。两组患者均为外伤后经髋部X线，必要时CT检查诊断为股骨颈骨折，并明确骨折的位置和移位的方向。治疗前两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 手术方法

患者入组后完善相关检查及术前准备，入院12 h内在腰硬联合麻醉下手术治疗，手术及术后管理均由同一组医师进行，所有手术由同一高年资主任医师完成。

1.2.1 空心钉固定组

在G型臂机透视下，运用平乐正骨“牵引、提按”手法复位，经皮空心钉内固定治疗，方法如下。患者取仰卧位，健肢屈曲、外展、外旋固定在G型臂机上，术区常规消毒、铺巾。麻醉生效后先行手法闭合复位，经透视下确认骨折端复位满意，维持复位位置经皮置入3枚导针，导针在股骨颈内呈倒三角形平行分布，分别通过抗张力骨小梁和股骨矩。手法复位2次不成功者即进行SP入路切开复位。术侧正位、轴位透视见导针位置满意后，依次拧入合适长度的空心螺纹钉（Synthes Gmbh公司，瑞士，直径6.5 mm），螺钉尖端位于骨骺线下约0.5 cm。术毕各方向活动患髋关节，透视确认骨折复位及固定良好后冲洗切口，逐层缝合后无菌敷料包扎。

1.2.2 起重机架组

在G型臂机透视下，进行平乐正骨“牵引、提按”手法复位，采用本院研制的起重机架（医疗器械注册证：豫洛食药监械第1100007号）外固定治疗。整复方法同空心钉固定组，手法复位2次不成功者即进行SP切口切开复位。复位满意后维持位置，在股骨大转子下1 cm、2 cm、3 cm处沿股骨颈方向钻入直径2.5 mm的克氏针，其中1枚沿外侧张力骨小梁方向，1枚沿股骨矩方向，余2枚克氏针在股骨颈内与前两枚大致呈15°交叉。透视确认骨折复位及固定良好后，另于股骨髁上3 cm处自外向内垂直钻入1枚直径3.0 mm斯氏针，针尖穿过对侧骨皮质。采用本院起重机架的近端、远端锁定器将所有钢针的皮外部分固定为一体，调节螺旋调节杆至固定牢靠。剪断各针在皮外的多余部分，无菌敷料包扎针孔部位。术毕各方向活动患髋关节，透视确认骨折复位及固定良好。

1.3 术后处理

术后采取低流量吸氧、心电监测，常规抗感染等对症处理，患肢外展中立位屈膝屈髋各15°垫高。术后1 d指导股四头肌等长收缩锻炼，术后5 d练习坐起，并可坐轮椅活动，患肢禁止负重，禁止盘腿、患侧卧位，术后1个月拄双拐下地，术后根据影像学检查示骨折愈合后可逐渐负重行走。术后3～6个月骨折愈合，即可在门诊拆除外固定架。

1.4 观察指标

术后复查时拍摄骨盆正位、髋部轴位X线片，观察并评价骨折愈合情况，记录愈合时间。同时，采用髋关节Harris评分（Harris hip score，HHS）评价髋关节功能[5]，Harris评分≥90分为优，80～90分为良，70～79分为可，<70分为差，总有效=优+良+可。股骨颈骨折达到临床愈合去除固定（空心钉固定组在麻醉下行空心内固定取出术，起重机架组在门诊取出起重机架及克氏针），对所有患者在固定取出后继续随访最少2年。记录再发股骨颈骨折、股骨头坏死等并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。计量资料组内采用配对 检验，组间比较采用独立样本 检验；计数资料采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验。<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次纳入82例患者，均完成手术治疗，术后均完成随访，随访时间为24～60个月，随访结果如下。

2.1 两组患者手术情况比较

起重机架组在手术时间、术中出血量方面均低于空心钉固定组，差异有统计学意义（<0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况比较（±s）

表2 两组患者手术情况比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL）空心钉固定组 41 35.05±6.65 10.44±13.52起重机架组 41 31.66±5.50 5.49±10.40值—2.513 3.462images/BZ_86_1467_2715_1491_2740.png值 —0.014 0.001

2.2 两组患者随访髋关节Harris评分比较

表3 两组患者随访髋关节Harris评分比较（±s，分）

表3 两组患者随访髋关节Harris评分比较（±s，分）

组别 例数 术前 末次随访 值images/BZ_87_1160_683_1184_708.png值空心钉固定组 41 15.12±1.58 81.29±13.18 -31.181 0.000起重机架组 41 15.20±1.96 91.39±4.95 -92.436 0.000值 —-0.204-6.827images/BZ_87_337_926_361_951.png值 —0.8393 0.000

2.3 两组患者随访疗效比较

表4 两组患者随访疗效比较（髋）

2.4 两组术后随访并发症比较

术后随访发现，空心钉固定组患者中有3例患者出现骨折不愈合，7例患者出现股骨头坏死，行MRI检查发现坏死面积均大于15%。起重机架组中有1例出现股骨颈骨折不愈合，2例患者股骨头出现关节软骨下线样信号改变。起重机架组术后并发症低于空心钉固定组，差异有统计学意义（2=6.011，=0.014），见表5。

表5 两组患者术后并发症比较[例（%）]

典型病例：患者，男，15岁，左股骨颈基底部骨折，Garden分型Ⅲ型。经闭合手法复位、起重机架外固定治疗（见图1、图2）。

图1 起重机架构件

图2 A.术前骨盆正位和髋关节轴位X线片；B.术后即刻髋关节正侧位X线片；C.术后3个月髋关节正侧位X线片，显示骨折端愈合良好；D.术后5年髋关节正侧位X线片，提示骨折端愈合，未见明显股骨头坏死迹象

3 讨论

高能量损伤导致的青少年股骨颈骨折创伤大、移位多、血供易损伤；低能量导致的股骨颈骨折移位小、愈合快，但卧床治疗容易导致加重移位，内固定造成的医源性骨骺损伤也较多见[6-7]。基于此，微创复位、有效固定被认为是青少年股骨颈骨折固定的基本理念[8]。经皮多根细针固定可减少对骨骺的损伤;根据骨折端局部解剖通过多针立体交叉、“框架”固定来达到有效固定[9]，避免细针固定不牢的缺点。起重机架外固定治疗青少年股骨颈骨折的初衷在于最大可能减少医源性血运损伤，适用于手法复位容易、固定相对牢靠的颈中型、基底型股骨颈骨折，对于折端钳夹部分关节囊或股骨头旋转度数大的头下型股骨颈骨折应用较为困难。

本研究采用多根细针立体交叉、股骨整体固定以获取空间稳定性，股骨颈连同股骨与外固定架成为一个稳定的整体“框架”结构，避免空心钉退钉，在抗应力、弯应力及轴心力方面优势更好[10]，类似的固定模式得到有限元研究的支持[11]。经皮空心钉内固定术尽管具有手术创伤小、简便、术后早期康复等优势，但骨折不愈合、股骨头坏死发生率分别高达16.3%、13.3%[12-13]。

起重机架外固定是本院根据股骨近端骨折生物力学特点研制的外固定器械，用于股骨转子间骨折、股骨颈骨折等外固定治疗[14-15]。麻醉以后进行平乐正骨手法复位，在G型臂双向透视下采用4枚2.5 mm克氏针进行固定：1枚沿着压力骨小梁方向紧贴股骨矩钻入，对抗垂直不稳定的剪切力；另1枚克氏针与前者呈15°交叉，沿着张力骨小梁方向钻入，对抗骨折端张应力；另外2枚15°交叉克氏针与前两枚钢针形成股骨头内空间立体构型，依靠起重机架锁定器固定克氏针皮外部分，起重机架远端向身体中线按压，使4枚克氏针以股骨矩为支点，通过起重机架的螺旋调节杆加强对骨折近端的撬拉反弹作用，在骨折端产生一个向上、向外的撬拨力量，增强了股骨颈干连接部位对应力的承受能力；股骨颈4枚钢针连同股骨髁上螺钉、起重机架共同构成一个立体的空间结构，组成有效防止骨折端移位和髋内翻趋势的系统固定。若两次手法复位失败，则毫不犹豫进行切开复位，以免反复牵拉加重股骨头血运损伤[16-17]。

研究发现，在保证股骨颈骨折固定牢靠的前提下，体积较小的内固定物对股骨头的血供、骨骺的损伤小，远期导致骨骺早闭的发生率也低于相对较大的内固定物[18-19]。有学者研究发现股骨颈最小横截面积与身高呈正直线相关。目前股骨颈骨折常采用3枚7.3 mm空心钉进行固定，其横截面积为125.5 mm2，已超过股骨颈横截面积的10%。本研究中4枚直径为2.5 mm的克氏针，其横截面积为19.6 mm2，仅为空心钉固定组横截面积的15.6%，对股骨头血供和股骨头骨骺损伤较小。另外，术后3～6个月骨折愈合在门诊拆除起重机架，避免二次手术；同时，直径较细的克氏针拔出后股骨头内张应力、压应力以及剪切力变化较小，后期坏死风险低于空心钉组[20]。

本研究结果显示，应用起重机架外固定治疗青少年股骨颈骨折，在手术时间、术中出血量和术后并发症等均低于空心钉固定组，而随访髋关节Harris评分和疗效优于空心钉固定组。但外固定术后不利于患肢护理，容易并发针道感染，体外放置不方便日常生活，活动时可能引起疼痛等固有缺点仍不可回避。