有限切开复位加长InterTAN髓内钉治疗Seinsheimer V型股骨转子下骨折

霍森 王庆伟 胡寿勇 叶正云 吴小松*

股骨近端骨折的发生多呈双峰分布，低能量损伤易发生在老年骨质疏松患者，多为转子间骨折，转子下骨折多为高能量损伤[1]。转子下骨折往往不同于转子间骨折，该区域内骨不连的发生率较高，其原因包括:转子下是应力集中区，骨折极不稳定;转子下区域主要由皮质骨构成，血供相对转子间区域少，骨折愈合能力相对弱;多为高能量损伤，周围软组织损伤重，尤其是Seinsheimer V型股骨转子下骨折，为转子下骨折合并转子间的粉碎骨折，因其损伤重、骨折粉碎、极度不稳、骨折不愈合及内固定失败率高，一直以来是临床医生面临的一大挑战[2]。本研究回顾性分析从2017年1月至2020年1月本院收治和采用有限切开复位钛缆联合加长InterTAN髓内钉（股骨近端联合加压髓内钉）内固定治疗Seinsheimer V型股骨转子下骨折病例资料，共26例（27髋），进行总结分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①股骨转子下骨折累及转子间，骨折按Sei nsheimer分型为V型者；②根据术前资料、适应证的选择，设计并采用有限切开复位加长InterTAN髓内钉内固定治疗者；③回顾性研究，资料完整者。

排除标准：①开放性骨折或有感染病灶者；②合并同侧肢体其他部位骨折者；③既往有外伤史或既往功能受限者。

1.2 一般资料

研究共纳入26例（27髋）患者。其中，男19，女7例；年龄39～76岁，平均53.8岁；损伤原因：车祸伤15例，摔伤3例，坠落伤8例。除1例为双侧损伤外，其余均为单侧损伤，右侧损伤10髋，左侧17髋。均为闭合性损伤，骨折按股骨转子下Seinsheimer分型均属V型。术前常规完善髋部CT骨三维重建检查，进一步明确骨折损伤情况及排除病理性骨折。

1.3 手术方法

患者全身麻醉、硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉后，仰卧于牵引床，健侧肢体外展位固定，患侧臀部略垫高以对抗前倾角，躯干弯向健侧，患肢轻度屈髋位固定于牵引架，通过在C臂透视下患肢牵引内收、内旋等预先闭合复位。常规消毒、铺巾后，于大腿外侧拉力钉及钛缆捆绑处作一长约6 cm切口，依次纵形劈开髂胫束、股外侧肌，显露骨折断端后，初步钳夹或利用骨钩、顶棒复位，台下辅助内收外展或旋转患肢进行复位，通过引导器行钛缆临时环扎（避开拉力钉进钉点），C臂透视确认骨折复位良好后，在股骨大转子近端作一纵形长约3 cm切口，触及大转子顶点后，透视下沿大转子顶点置入导针至股骨远端髓腔，近端扩髓后，远端用常规软钻扩髓，插入安装定位器的加长InterTAN髓内钉主钉，调整深度和前倾角后，经导向器置入近端拉力钉导针，C臂透视确认导针正位片位于股骨颈中下1/3处，轴位片位于股骨颈中央，导针尖端位于股骨头关节软骨面下5～10 mm，测量长度，拧入相应长度拉力螺钉后，拔出防旋杆，再拧入较拉力螺钉短5 mm的加压螺钉，连接远端定位器后，松纵向牵引，安装远端锁钉，去除定位器后，安装尾帽，收紧钛缆并固定。C臂透视确认骨折复位及内固定位置均良好，冲洗伤口后依次关闭切口。

1.4 术后处理及疗效评价

术后常规24 h内行预防感染，24 h后开始积极低钙抗凝治疗。指导患者卧床早期行股四头肌等长收缩等康复训练，常规术后复查X线后指导患者坐起，再逐步行髋、膝关节功能锻炼。术后1、2、3、6、12、18个月定期复查X线并指导其功能锻炼，提倡早活动、晚负重。根据末次随访时患者髋关节的疼痛、功能、活动范围等情况，按照Harris髋关节评分标准评定优良率。

2 结果

本组26例患者均获得随访，随访时间9～42个月，平均17.2个月。手术时间70～145 min，平均93 min。末次随访时骨折均愈合，愈合时间12～25周，平均16.9周。未见血管神经损伤、伤口感染、内固定松动断裂、髋内翻、再次骨折等并发症。根据患者髋关节的疼痛、功能、活动范围等情况采用Harris髋关节评分标准评估手术疗效：优18髋，良7髋，中2髋，优良率92.6%。

典型病例：患者，男，61岁，车祸伤致双侧股骨转子下骨折（Seinsheimer V型），均采用有限切开复位钛缆联合加长InterTAN髓内钉内固定治疗，见图1。

图1 A、B.术前双侧髋关节正位片；C.术前CT三维重建；D.右侧术中行闭合复位后透视X线片；E.有限切开复位钛缆临时环扎固定后透视X线片；F-J.术后复查骨盆正位及双侧髋关节正侧位X线片，见骨折复位及内固定位置良好；K-M.手术切口照片和术后功能照片

3 讨论

股骨转子下骨折是指发生于小转子与股骨干狭部之间的骨折，占所有髋部骨折的10%～30%[3]，该部位独特的解剖位置和特殊的生物力学，加之该区域血供较差，并发症发生率为19%～32%[4]，明显高于转子间骨折。对此类骨折及时选择手术治疗，争取早日下地负重已成临床共识，内固定的方式主要包括髓内固定及髓外固定[5]。尽管髓内与髓外固定治疗股骨转子下骨折均有成功的病例报道[6-7]，但股骨近端双侧不对称的力学特征，决定了钢板系统固定的力臂明显偏长，在生物力学方面髓内固定比髓外固定优势明显，对比不稳定骨折，更倾向于选择髓内固定[8]。随着对外侧壁概念认识的深入，对于合并转子间粉碎的Seinsheimer V型转子下骨折，其转子间的极度不稳定，缺乏内侧骨皮质的力学支撑，再加上转子下的应力集中，常规的髓内系统难以兼顾，术后出现髋内翻、螺钉切除、股骨颈短缩、骨不连、内固定断裂等并发症的报道也屡见不鲜[4]。

Seinsheimer[9]根据骨折块的位置、形状及数量对骨折进行分型。股骨转子下Seinsheimer V型骨折是指转子下骨折合并转子间骨折，大转子骨块受臀中肌、臀小肌的牵拉外展移位，小转子骨块受髂腰肌的牵拉向内、向上移位，远端股骨因内收肌的牵拉内收、短缩移位。各部分骨块所受到的肌肉张力不平衡，加之骨折粉碎为极度不稳定骨折，因此想通过传统的手段闭合复位较为困难。

本组研究手术中采用的联合加压InterTAN髓内钉近端梯形的横断面可以提供更多的稳定性，相对于PFNA、Gamma钉、DHS，联合交锁双钉组合具有最佳的稳定性，抗旋转，防切出，拧入加压螺钉时产生显著的线性加压效果[10]。联合交锁的双钉模式既避免了传统重建钉产生的“Z”字效应，提供了可控制的滑动加压效果。主钉前弓弧度设计，与股骨髓腔匹配，5°外偏角提供大转子顶点更加微创的进钉，同时加长的主钉可提供更长的工作距离，可分散应力。黄燕峰等[11]通过生物力学对比研究发现，InterTAN生物力学性能明显优于DHS和PFNA髓内钉。林荣侯等[12]经过临床对比研究120例不稳定骨折，发现InterTAN与PFNA疗效显著优于DHS，而InterTAN有的优势更加显著。

术中钛缆捆绑依靠向心力复位，在对抗各大肌肉分离力量上优势明显，可以辅助复位，尤其是对于长斜形骨折可形成良好的骨折端加压，有限切开钛缆捆绑辅助复位，再置入InterTAN髓内钉，既可以使骨折端分离移位变小，又可避免髋内翻的发生，降低内固定失败的风险。有部分学者认为，捆绑的固定方式会影响骨折愈合的血供，但相关研究表明[13]，股骨骨膜血供并非完全纵向走行，而是呈环形分布。尽管仅通过间接复位就可以成功的治疗部分转子下骨折，但必要时根据骨折情况行1～2股钢丝环扎固定，并不同于切开复位内固定的广泛骨膜剥离，甚至有学者认为通过环扎实现骨折复位的益处远远大于其破坏血供带来的风险[14-15]。笔者通过牵引床辅助维持力线及长度，透视定位小切口下，通过撬拨、顶棒等手段，利用引导器进行钛缆置入，有限切开对骨折端软组织剥离较小，减少了对骨折块血供的影响，增加了骨折愈合概率。同时，有限复位切口可与联合加压交锁螺钉的置入共用同一切口。最终本组患者手术时间70～145min，平均93 min。虽然有限切开显露骨折断端会延长手术时间和增加出血量，剥离股骨外侧可能会对骨折愈合造成影响，但是本研究随访期间患者骨折均愈合，并未发现骨折不愈合、内固定失效等情况。

髓内钉治疗的优势是微创，微创强调闭合复位，但微创并不是不复位，良好的复位对于手术的成功至关重要。遵循先复位再开口的顺序，并维持复位状态下开口，因为股骨粗隆间骨折往往存在近端的外展畸形，如外展没有矫正就置入导针开口，就会导致开口偏外，开口不好会影响骨折复位出现髋内翻，增加内固定失效风险。因此切忌未复位就开口，在牵引床透视体位下，预先定位小切口，钛缆预收紧辅助复位，暂先不锁定，待扩髓、插钉等操作结束后，再锁定钛缆锁扣，加压装置也可以更好地维持复位，避免扩髓时钛缆松动断裂及影响联合加压交锁螺钉置入。

综上所述，采用有限切开复位钛缆联合加长InterTAN髓内钉内固定治疗Seinsheimer V型股骨转子下骨折，具有固定可靠、并发症少、失败率低等优点，值得临床推广应用。但因本研究样本量较少，且缺乏与其他手术方式（如PFNA、Gamma钉、单纯加长InterTAN髓内钉）对照性研究的不足，有待后期更进一步临床对比研究。