临床护士良肢位摆放知信行量表的编制及信效度检验

李玲，廖宗峰，黄海珊，孟玲

脑损伤后偏瘫患者容易出现人体抗重力肌的痉挛，为了对抗这种痉挛，保持偏瘫侧肢体良好功能而设计的肢体位置或姿势，在康复医学中称为抗痉挛体位，又叫良肢位，良肢位的摆放能有效防止或对抗痉挛姿势的出现、保护肩关节及早期诱发分离运动[1]。研究表明早期脑卒中后偏瘫患者良肢位的摆放，能有效预防和减少脑卒中偏瘫患者的肢体后遗症，且有利于肢体功能的恢复[2-3]。中国脑卒中早期康复治疗指南也提出早期良好的肢位摆放和适当的关节活动度训练，能够减少并发症、提高护理质量、加快卒中患者的康复[4]。然而，实际护理工作中，早期良肢位的摆放并未广泛推广应用，主要有两方面的原因：一方面护理人员配置不足[5]，另一方面是临床护士缺乏康复医学知识[6]。临床护士对良肢位摆放知信行水平如何，目前缺乏科学的评估工具。本研究以知信行理论(Knowledge，Attitude/Belief，Practice，KAP)为依据[7]，采用德尔菲法研制适用临床护士良肢位摆放知信行评估的工具，旨在了解临床护士对良肢位摆放的认知现状及实践水平，为康复护理培训和工作开展提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 ①德尔菲函询专家：专家纳入标准：具有脑卒中护理领域工作10年及以上，且对良肢位相关知识有一定的了解；本科及以上学历；主管护师及以上职称；自愿参加本研究。本研究共纳入12位护理专家，其中男1人，女11人；年龄32～51岁，平均(38.92±5.87)岁；工作年限10～34年，平均(17.69±7.70)年；学历：本科9人，硕士2人，博士1人；职称：主管护师6人，副主任护师5人，主任护师1人。②调查对象：预调查人数应为条目数的5～10倍[8]，本研究采用便利抽样法抽取武汉市某三甲医院神经内科、神经外科、康复科护士为调查对象。纳入标准：具有护士资格证的在职注册护士；脑卒中患者护理工作经验≥1年；自愿参与本研究。本研究纳入190名护士中，男8人(4.2%)，女182人(95.8%)；年龄23～51岁，平均31.08±4.90岁；学历：大专2人(1.1%)，本科185人(97.4%)，硕士3人(1.6%)；职称：护士15人(7.9%)，护师129人(67.9%)，主管护师44人(23.2%)，副主任护师及以上2人(1.1%)；岗位层级：N1 62人(32.6%)，N2 62人(32.6%)，N3 48人(25.3%)，N4 15人(7.9%)，护理管理岗3人(1.6%)；科室：神经内科84人(44.2%)，神经外科81人(42.6%)，康复科25人(13.2%)。

1.2 方法 ①问卷的初步编制：以知信行模式为理论指导[7]，通过查阅国内外相关文献和指南[1, 4，6，9-10]，初步构建临床护士良肢位摆放知信行问卷条目池，涵盖知识、信念、行为3个维度，共40个条目，其中知识维度15个、信念维度12个、行为维度13个。②专家咨询：根据初步编制的临床护士良肢位摆放知信行问卷条目形成第一轮专家咨询表。专家咨询表包含4部分：a.专家基本情况调查表，包含姓名、学历、职务、职称、工作年限、研究方向；b.专家熟悉程度调查表，该部分评价专家对问卷内容的熟悉程度，依据非常熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉依次赋值1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分；c.专家判断依据调查表，该部分包含工作经验判断、理论知识分析、国内外相关资料、专家直觉4个方面，专家根据所做判断的影响程度(大、中、小)进行选择，判断依据按照大、中、小的程度分别赋值为工作经验判断(0.4、0.3、0.2)、理论知识分析(0.3、0.2、0.1 )、参考国内外文献 (0.2、0.1、0.1)、直观感觉(0.1、0.1、0.1)[11]。采用邮件方式发放和回收专家咨询表，保留重要性评分均值≥4.0、并且变异系数≤0.25的条目[12]，专家权威系数(Cr)由熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)两个方面评价，即Cr=(Cs+Ca)/2，Cr越大，权威程度越高，一般认为Cr≥0.7为可接受[12]；d.良肢位摆放知信行量表条目专家测评表，专家对每个条目的评分依据此条目与研究主题的合适程度进行，采用5级评分法，1分-“不合适”、2分-“不太合适”、3分-“可以考虑”、4分-“合适”、5分-“非常合适”，各条目后均设有意见修改栏。结果用内容效度指数(CVI)表示，CVI通过计算评分为4～5分的专家数除以专家总数得出。结合专家意见修改、删除与主题关联性不强的条目，如“您知道患者在康复过程中有哪些异常体位吗？”；修改有歧义或表达不清的条目，如行为维度中的“工作中，您会为患者及家属宣教良肢位摆放的意义”改为“工作中，您是否为患者及家属宣教良肢位摆放的意义”。根据专家意见将条目整理后发放第2轮专家咨询表，第2轮专家咨询结束后，专家意见趋于一致，结束函询，形成37个条目的问卷。③预调查：调查内容：a.基本信息，包含性别、年龄、工作年限、学历、职称、岗位层级、所在科室；b.知信行问卷，共37个条目，其中知识维度14个条目，信念维度10个条目，行为维度13个条目，均采用Likert 5级评分法，知识维度中1～5分分别代表“完全不了解”、“部分了解”、“了解”、“熟悉”、“掌握”，得分越高表示良肢位摆放知识水平越高；态度维度中，1～5分分别代表“完全不同意”、“不同意”、“无所谓”、“同意”、“非常同意”，得分越高表示良肢位摆放信念水平越高；行为维度中1～5分分别代表“从不”、“很少(偶尔)”、“有时”、“经常”、“总是”，得分越高表示良肢位摆放行为水平越高。将调查问卷做成问卷星，发放给相关科室临床护士填写，收回194例，剔除作答时间小于2min及所有条目答案均为一致的样本，有效问卷190例，有效率97.97%。

1.3 统计学方法 将回收资料双人核对后录入SPSS20.0软件进行信效度检验。采临界比值法(CR)、条目与总分相关性分析、克朗巴赫(Cronbach’s α)系数法和因子分析对条目进行筛选；采用探索性因子分析及内容效度(CVI)进行效度分析；采用Cronbach’s α系数、折半信度进行信度分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家函询结果 第一轮发放专家咨询函15份，收回13份，第二轮发放专家咨询函13份，收回12分，回收率分别为86.67%和92.31%，表明专家积极程度高。两轮专家权威系数(Cr)分别为0.919和0.913，表明专家权威程度高。专家咨询各条目均数为4.50～5.00分，变异系数为0.00～0.18。

2.2 项目分析结果 采用临界比值法、题总相关系数和同质性检验(Cronbach’s α系数、共同性、因素负荷量)评价各条目适切性。条目删除标准[8, 13]：临界比未达到显著(P>0.05)或t值<3.000；②题总相关系数或校正相关系数<0.400；③删除后能明显提高Cronbach’s α系数的条目；④条目共同性<0.200，因子载荷值<0.45。删除标准达2条及以上者，则删除该条目。

2.2.1 临界比值法 即以量表总得分前27%和后27%的差异比较[8]。将190份问卷按总分高低排序，取总分高于162分的51名(27%)为高分组，取总分低于130分的51名(27%)为低分组，采用两独立样本t检验考察两组在各条目的差异。结果显示条目K2，K7，K8，K9，K10，K11，K13，K14，A5，P1决断值<3.0，无统计学差异，故认为其不具备鉴别不同被试者的反应能力，考虑删除[14]。其余条目临界比值比6.651～75.139，差异均有统计学意义(P<0.05)，予以保留。

2.2.2 题总相关系数 计算各条目与总分的相关系数反映该条目与问卷整体的同质性，结果显示条目A8与总分Pearson相关系数为0.088，<0.400(P>0.05)，其余各条目与总分的Pearson相关系数为0.486～0.858，均>0.400，差异均有统计学意义(P<0.05)，考虑删除A8，其余条目可保留。

2.2.3 Cronbach’s α系数 若删除某条目后，Cronbach’s α系数比整体Cronbach’s α系数大，表明该条目与测量的概念属性不同[14]。本组纳入的37个条目，总体Cronbach’s α系数为0.963，删除条目A8后，Cronbach’s α系数上升为0.965，删除条目K3后，Cronbach’s α系数上升为0.964，删除其他条目后Cronbach’s α系数为0.961～0.963，无上升，考虑删除K3和A8。

2.2.4 共同性与因素负荷量 共同性反映的是共同因素对各题项的解释变异量，一般认为共同性值低于0.20时表示题项与共同因素见的关系不密切，此时该题项可考虑删除[8]。本研究通过主成分分析法抽取共同因素，结果显示条目A8的共同性值为0.05<0.20，其余条目共同性值为0.220～0.694，条目A8因素负荷量为0.069<0.400，条目K3因素负荷量为0.319<0.400，其他条目因素负荷量为0.469～0.833，考虑删除K3和A8。综合考虑项目分析结果，删除满足≥2条删除标准的条目，最终删除条目K3、A8。

2.3 效度分析

2.3.1 结构效度分析 将190例有效数据做探索性因子分析，KMO值为0.931，Bartlett球形检验统计量χ2=7575.533(P<0.05)，表明变量间的相关性较强，适合做因子分析。通过主成分分析法和最大方差正交旋转法，提取4个公因子，因子载荷均>0.400，依次命名：良肢位摆放知识、良肢位摆放态度、良肢位摆放临床实践行为和良肢位摆放学习反馈行为，累计方差贡献率74.140%，见表1，各条目因子载荷0.412～0.896，最终形成包含35条目的问卷。因子分析结果见表2。

表1 各公因子的特征值和累计贡献率 n=190

表2 临床护士良肢位摆放知信行量表因子分析结果 n=190

2.3.2 内容效度分析 根据专家咨询结果，该问卷知识维度、态度维度、行为维度内容效度(S-CVI)分别为0.93，0.90，0.82，平均0.88，各条目内容效度(I-CVI)为0.83～1.00，平均0.98。

2.4 信度分析 根据因子分析结果，可将该量表分为4个因子，分别命名为因子1：良肢位摆放知识；因子2：良肢位摆放态度；因子3：良肢位摆放临床实践行为；因子4：良肢位摆放学习反馈行为。各因子信度系数见表3。

表3 良肢位摆放知信行量表信度分析 n=190

3 讨论

3.1 该量表的编制具有较高的科学性 知信行理论模式是用来解释个人知识和信念如何影响健康行为改变的最常用的模式[15]。该量表编制以知信行理论模式为指导框架，通过查阅文献、专家咨询形成量表条目池，经德尔菲专家咨询法筛选和修改条目，保证了量表条目的科学合理性。在统计学方法上，本研究采用了临界比值法、相关系数法、Cronbach’s α系数法对量表条目进行分析，符合量表编制的思路和方法[16]，编制过程严谨、科学。良肢位摆放作为脑损伤患者最基本的康复措施，在脑损伤患者的康复治疗中起着非常重要的作用，该量表有助于帮助护理管理者了解临床护士对良肢位摆放的认知和实践水平，从而为开展康复体位管理提供参考依据。

3.2 量表效度分析 本研究量表的效度采用内容效度和结构效度评价。①内容效度[8]：指量表内容的适切性与代表性，反映所要测量某种心理或行为特质的程度。经12名函询专家评定，该量表各维度内容效度(S-CVI)分别为0.93、0.90、0.82，各条目内容效度(I-CVI)为0.83～1.00，平均0.98。说明该量表内容效度良好。②结构效度：指量表能测量理论的特质或概念的程度[8]，评价结构效度最常用且最有效的方法是因子分析[17]。本研究采用探索性因子分析法，KMO值为0.931，Bartlett球形检验统计量χ2=7575.533，适合做因子分析。通过因子分析提取4个公因子，依次命名：良肢位摆放知识(13个条目)、良肢位摆放态度(9个条目)、良肢位摆放临床实践行为(10个条目)和良肢位摆放学习反馈行为(3个条目)，累计方差贡献率达74.140%，高于推荐值40%，可认为结果较理想[12]，表明该量表有良好的结构效度。

3.3 量表信度分析 信度是检测量表所测得结果的稳定性及一致性，信度系数愈大，其测量标准误愈小[8]。本研究采用Cronbach’s α系数评价该量表的信度。研究结果显示该量表的总体Cronbach’s α系数为0.965，各因子的Cronbach’s α系数为0.883～0.977，均>0.8，表明该量表具有良好的内部一致性。

本研究基于知信行理论模式，根据量表编制的思路与方法，经过专家咨询和信效度检验形成由35个条目组成的临床护士良肢位摆放知信行量表，包含良肢位摆放知识、良肢位摆放态度、良肢位摆放行为三个维度。量表条目数适中，易于理解，有良好的信效度，可用于评估临床护士良肢位摆放的知识、信念和行为水平，可为开展临床康复护理提供有效评估工具。该量表得分越高，表示知识、信念、行为水平越高。由于本研究采用的便利抽样，样本来源和函询专家均来自武汉市某三甲医院，可能存在一定的选择偏倚，下一步可在不同地区选择不同级别医院的护士进一步完善该量表。