励-协夫曼运动治疗对原发性帕金森病患者步行功能和生活质量的影响

王玥，于洋，朱志中，侯玮佳，吴璠，程元元，巫嘉陵

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是以中脑黑质多巴胺神经元进行性退变为主，多系统受累的神经系统变性疾病，常导致患者出现不同程度的功能障碍，严重影响患者生活质量[1]。由于患者往往不能及时发现自身运动幅度过小的问题，缺乏对自身的运动感觉反馈，在没有视觉提示和听觉提示下，他们往往无法迈大步或者无法启动运动。目前药物治疗为帕金森病的主要治疗方式，但随着疾病的进展，患者逐渐出现更多的药物并发症，都将进一步导致其生活质量的下降[2]。康复治疗可改善患者步态、平衡等运动功能[3],被临床所重视。但因以往各项研究中帕金森病患者的康复治疗方式及治疗强度的选择不尽相同，因此各种治疗方式对于帕金森病患者运动功能改善的有效性仍待进一步研究[4]。励-协夫曼运动疗法(Lee Silverment Voice Treatment-Big,LSVT-BIG)[5], 于励-协夫曼言语治疗(Lee Silverman Voice Treatment-LOUD，LSVT- LOUD)发展起来，对于患者运动功能的改善有较好的治疗效果，LSVT-BIG注重高强度训练，其方法是教帕金森病患者进行尽自己最大努力的“大动作”放大运动幅度，重新校准患者对运动执行的感知，使患者重新达到正常的运动幅度，提高运动速度，改善运动节律[6]。国外研究表明LSVT-BIG疗法可有效改善帕金森病人的姿势控制能力、步行速度、双重任务表现、减少了跌倒风险，有效改善了患者的生活质量[7]，但国内对LSVT-BIG疗法报道仍然较少。本文将探讨LSVT-BIG疗法对原发性帕金森病患者步行功能及生活质量的影响情况，以期为临床运动疗法提供借鉴作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2017年1月～2019年5月就诊于天津市环湖医院的原发性帕金森患者40例，入选标准：符合2015年国际运动障碍学会发布的《帕金森病临床诊断标准》[8];由有经验的神经内科专科医生诊断为临床确诊的帕金森病;Hoehn-Yarh分期1～3期；年龄50～65岁；规律服用抗帕金森病药物6周以上，症状体征平稳；自愿参加本研究，本研究经天津市环湖医院道德伦理委员会审批[审批号：(津环)伦审第(2019-34)号]，临床注册号：(NO.ChiCTR1900022621)；患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并其他神经系统疾病(脑卒中病史及颅脑外伤)；继发性帕金森综合症；严重的心、肝、肺、肾疾病患者；生命体征不稳定；存在认知障碍的患者(MMSE总分30分，文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度≤24分为认知障碍)；近期计划调整药物治疗患者。使用PASS软件进行样本量估算，取a=0.05，power=90%，双侧检验， N1=N2=20；采用随机法将患者分入BIG组和常规康复组各20例。2组患者的年龄、性别、病程等一般资料经统计学比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者的一般临床资料

1.2 方法 2组患者均延续药物治疗，评定的医师不清楚患者分组，BIG组治疗师为取得LSVT-BIG国际认证康复治疗师。①常规康复组康复治疗总时间每次1h，每周4d，共8周。包括：关节活动度训练；牵伸训练:被动牵伸患者肩、肘、腕、髋、膝、踝关节相关肌肉，患者自主牵伸训练，完成躯干扭转等动作；平衡训练：运用平衡板，嘱患者双脚左右分开与肩同宽，重心于左右两脚之间转换；后双脚前后分开，重心于前后两脚之间转换；步态训练：姿势矫正及摆臂训练等[9]。②BIG组进行LSVT-BIG疗法训练，治疗总时间每次1h，每周4d，共8周。包括7个基础性动作30min：地板到天花板；侧向到达；向前BIG迈步；侧向BIG迈步；向后BIG迈步；前后向到达；左右向到达；功能性BIG训练30min:功能性治疗动作以患者个人最需要恢复的日常生活活动作为目标，选取了床上翻身、由坐到站、地面拾物、上下汽车进行实用性训练[10]。

1.3 评定标准 评估的康复医师由取得国际运动障碍协会帕金森病评定资格认证的两名康复医师承担，分别于治疗前和治疗8周后进行疗效评价，评定需在患者服药后1.5h(药物开期)进行，取两位医师评分的平均分作为患者最终得分。采用国际运动障碍协会帕金森病评价量表第三部分(MDS- Parkinson’s Disease Rating Scale,MDS-UPDRSⅢ)：包括14项内容，每项评分0～4分，总评分56分，评分越高，运动功能越差[11]，“起立-行走”计时试验(Timed Up and Go Test，TUGT)：患者坐在有扶手的靠背椅子上，记录患者从坐位站起，走向3m远的标记粗线，越过粗线后，转身迅速走到椅子前，再次转身坐下所用时间[12]，时间越长，说明患者功能越差；10m步行实验(10 meters walk test,10-MWT)评定患者步行功能[13]，患者在直线距离为14m的路程行走(分别于2m和12m处标记)，记录行走中间10m所用的时间，计算步行速度[步速(m/s)=10m/时间]，时间越长，说明患者功能越差；帕金森病患者生活质量问卷(Parkinson’s disease questionnaire-39,PDQ-39):针对患者运动能力、精神健康、日常生活能力、羞耻感、认知、交流、社会支持、不适感八方面内容进行问卷调查[14]。共39个问题，每项评分0～4分，评分越高提示患者生活质量越差。

2 结果

治疗前，2组患者的MDS-UPDRS Ⅲ总分、TUGT、10MWT、PDQ-39组间比较，差异均无统计学意义。治疗8周后，与治疗前比较， 2组MDS-UPDRS Ⅲ总分减少(P<0.05)，TUGT时间减少(P<0.05)，10-MWT时间缩短(P<0.05)，步长增加(P<0.05)，PDQ-39评分减少(P<0.05)；组间比较，BIG组10MWT步行时间、步长、MDS-UPDRS Ⅲ总分及PDQ-39评分治疗前后改善程度较对照组更大(P<0.05)。表2

表2 2组患者治疗前后运动功能、步行功能及生活质量比较

3 讨论

帕金森病是一种老年人多发的神经系统退行性疾病，其运动功能缺损的常见表现便是步态障碍，在疾病早中期，主要表现为步幅、步长和步速的下降；随着疾病进展，逐渐出现慌张步态以及冻结步态，是PD病人发生跌倒的主要原因[15-16]。本研究结果显示，经8周康复训练后，常规康复组和BIG组在生活质量评分和步行功能评分方面较治疗前均有改善，其中BIG组在改善患者10m步行时间、步长，生活质量评分效果更显著；该结论与傅熊伟等[17]研究发现BIG疗法可显著改善原发性帕金森病患者的步速和步长，提高患者生活质量的结论一致。

帕金森病患者其临床症状复杂多样，患者往往不能及时发现自身步行方面的问题，缺乏对自身的运动感觉反馈,因此他们往往也高估自己，误认为自己的步幅、步速都是合适的，而事实上，如果没有视觉或者听觉的提示，他们常无法迈步，无法步行较远的距离[18]。常规康复方法相对缺乏对患者本体感觉的诱发提示，而LSVT-BIG疗法它旨在鼓励患者通过高强度、重复性、渐进复杂性的训练，运用感知觉的自我暗示重新校准身体对于运动执行的感知从而恢复正常运动幅度[19]。其改善患者步行功能和生活质量的原因可能有：①LSVT-BIG疗法训练中，治疗师通过给与患者具化的任务，高强度的训练，最大限度地提高其神经可塑性[20]；②患者在训练中通过在动作终末位置处拍打、跺脚的动作方式，给自己进一步提供正确的感觉输入，针对受损的基底神经节通过大脑中运动区域的重复激活，增加运动过程中帕金森病患者的本体感觉反馈,通过提高感觉输入的加工和增加本体感觉信息改善患者运动迟缓，增加患者运动幅度，从而改善步速和步长，通过改善步行功能[21]；③LSVT-BIG疗法训练中，治疗师给与患者动作范式，嘱患者通过观察模仿，完成大幅度运动，极大地降低了患者运动学习时的认知载荷，该方法专注于获得更大、更快、更精确的动作，试图恢复正常运动模式[21]；④个体化地以患者生活中个人喜好和需求去设计日常生活活动训练，在康复治疗中，反复练习并掌握了日常生活中需要的动作；加之步行功能有所提高，给患者更好地参加家庭、社会生活带来了可能，可能是最终患者步行功能改善和生活质量评分提高的可能原因。

综上所述，LSVT-BIG疗法因加入了本体感觉的反馈训练，强调患者主动运动，可在短时间内改善原发性帕金森病患者步行功能，更有助于提高患者的生活质量。尚待进一步扩大样本量并进行长时间随访，观察常规康复治疗与LSVT-BIG疗法对于患者的长期影响。未来也将借助更加精准的数字化评估设备，识别出不同运动功能障碍表现的的患者，为他们选择更加针对性的康复治疗技术和治疗强度，改善其运动症状和非运动症状，提高患者生活质量。