宫腔镜及钳刮术联合子宫动脉栓塞用于妊娠12～16周剖宫产瘢痕妊娠治疗的分析

张威 戴姝艳

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种妊娠囊种植于前次剖宫产瘢痕部位的特殊类型的异位妊娠。由于孕中期CSP时间跨度较大，临床表现形式多样，病情严重程度不同，处理起来风险较高。有报道称当孕周达10～15周时治疗时发生并发症风险将高达 80%[1]。孕中期CSP具有独特性，目前在治疗上未能达成统一的共识，临床上处理孕中期CSP较为棘手。此外，采用不恰当的治疗方式会导致患者丧失生育能力，对其身心造成伤害。目前CSP的微创治疗多数局限于12周以前，对于孕中期CSP的病例是否可行微创治疗仍存在争议。因此，本研究收集了关于12～16周CSP采用宫腔镜及钳刮术治疗的患者，旨在探索应用宫腔镜及钳刮术治疗妊娠12～16周CSP的可行性，对是否需要联合子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)的治疗方式进行探讨，为临床治疗该阶段CSP提供一些指导性依据。

对象与方法

1.研究对象：收集2012年2月—2018年12月中国医科大学附属盛京医院妇科确诊停经时间为12～16周的CSP共78例。

纳入标准：(1)有剖宫产史，停经时间在12～16周，伴或不伴有阴道流血、腹痛等症状，超声及盆腔磁共振(Magnetic resonance，MRI)考虑符合CSP诊断标准[2],即典型的超声表现为：①宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；②妊娠囊着床与子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位)，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；③子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；④ 彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging，CDFI)显示妊娠囊周边高速低阻血流信号；(2)伴或不伴有胎盘组织与子宫肌层分界不清等影像学改变；(3)均采用宫腔镜及钳刮术进行手术治疗，术后均证实为CSP。排除标准：(1)患者入院时即合并大出血症状需紧急处理者；(2)术前曾于外院行药流、人流及清宫处理者；(3)合并子宫肌瘤等妇科疾病术中需同时处理者。

收集到符合纳入标准病例共43例。按照术前是否行UAE治疗，将宫腔镜及钳刮术治疗者分为两组：宫腔镜及钳刮术组(n=27)和UAE联合宫腔镜及钳刮术组(n=16)，比较两组治疗效果。

2.观察指标：比较两组一般情况(年龄、停经时间、剖宫产次数、流产次数、自然分娩次数、前次剖宫产距今时间)、术前辅助检查(妊娠囊与子宫前壁肌层有无丰富血流、子宫肌层厚度、妊娠囊最大径线、术前HCG水平)及治疗情况(术后24 h HCG下降百分比、术后HB下降百分比、手术时间、手术成功率、术中失血量、住院时间)。手术治疗成功的判定标准：使用宫腔镜及钳刮术即能够清除病灶，出血量<500 mL，治疗期间不需要行补救性手术治疗[3]。HCG水平≥20 000 u/l为CSP大出血高危因素[4]。

结果

1.一般情况：宫腔镜及钳刮术组与UAE联合宫腔镜及钳刮术组在年龄、停经时间、自然分娩次数等方面比较无差异(P>0.05)。(见表1)

表1 一般资料比较

2.术前辅助检查比较：两组患者入院时超声检查发现在超声提示血流情况、子宫肌层厚度、术前HCG水平等指标上有差异(P<0.05)，而两组在病灶最大径线方面无差异(P>0.05)。(见表2)

表2 术前辅助检查比较

2.治疗情况：UAE联合宫腔镜及钳刮术组手术成功率高于宫腔镜及钳刮术组(P<0.05)。UAE联合宫腔镜及钳刮术组16例患者中手术成功率为75.0%(12/16)。宫腔镜及钳刮术组27例患者中手术成功率占70.3%(19/27)。

UAE联合宫腔镜及钳刮术组治疗失败4例，3例因宫腔操作术中出血难以控制转行开腹手术；1例因有再生育要求，要求本次手术进行子宫瘢痕修补术。宫腔镜及钳刮术组治疗失败的8例患者，2例术中出血量超过500 mL，其中1例进行术中输血；2例因残留组织与子宫壁粘连致密行宫腔镜无法彻底清除，术后需进行药物补充治疗；3例因术中出现大出血，2例行急诊UAE治疗，1例中转开腹手术；1例患者行宫腔镜探查时见瘢痕处血供丰富，遂立即转为开腹手术。

两组在术中出血量及术后24 h HCG下降百分比上存在显著性差异(P<0.05)。UAE联合宫腔镜及钳刮术组术中出血量少且术后24 h HCG下降程度较宫腔镜及钳刮术组下降显著；UAE联合宫腔镜及钳刮术组住院时间稍长于宫腔镜及钳刮术组(P<0.05)；两组手术时间比较无明显差异(P>0.05)。(见表3)

表3 治疗情况比较

讨论

国外有学者统计CSP发生率为1/1 800[5]，占全部异位妊娠的6.1%[6]。2016年中华医学会计划生育学组提出 CSP诊治专家共识[2]中将CSP界定为一种时限性定义，适用于孕周≤12周的患者，当妊娠周数在12周+1～27周+6天时则定义为宫内中孕，剖宫产瘢痕妊娠，胎盘植入(或伴有前置胎盘)。2018年张雪松[7]等将中期CSP定义为CSP伴有胎盘植入：原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷导致底蜕膜缺乏，胎盘绒毛侵入剖宫产瘢痕部位及子宫肌层。CSP的具体发生机制尚不明确。对于孕中期CSP的治疗方法普遍[7]为：剖宫取胎及子宫修补术、阴道试产和胎盘原位保留。宫腔镜作为清理残留的胎盘的一种处理方式。近年来，随着微创手术的发展，宫腔镜不断地尝试于各型孕早期CSP的治疗中，并且取得了成功。

从本研究的43例患者可以看出，近3年来应用宫腔镜及钳刮术进行治疗者较多,占69.8%(30/43)，且多在妊娠12～16周之间。对于妊娠阶段母体子宫的变化最大，随着宫腔容量的不断扩大，超出16周后行宫腔镜无法达到令人满意的膨宫效果，大量的膨宫液随着宫腔内开放的血管进入血液中，导致低钠血症、空气栓塞等并发症的风险增加。

对于妊娠12～16周的CSP而言，钳刮术用于清除部分病灶，随后采用宫腔镜进行探查，清除残留病灶组织。宫腔镜能够直观辨识胎囊及植入部位，电凝止血大大缩短手术时间，控制出血量，减少术后出血的时间，使用经济，微创，身体负担及不良反应少。本研究宫腔镜及钳刮术组27例患者手术成功率达70.3%，治疗效果较为满意。

UAE的使用拓宽了宫腔镜的治疗范围，作为CSP大出血时的紧急止血的治疗及手术前预防止血的措施。本研究通过对比两组手术的术中出血量及术后HCG下降百分比发现，在使用宫腔镜及钳刮术处理妊娠12～16周的CSP时，术前应用UAE能够提高手术治疗成功率，减少术中出血，提高HCG下降的程度。主要是因为UAE阻断子宫主要供血动脉，使局部新生血管凋亡，术中出血减少，预防大出血的发生；同时使妊娠病灶供血减少，妊娠组织凋亡，促进其HCG的下降。比较住院时间发现，UAE联合宫腔镜及钳刮术组住院时间较宫腔镜及钳刮术组稍长，主要考虑为UAE联合宫腔镜及钳刮术组患者手术失败后采用开腹手术的患者较多，从而造成了住院时间的延长。在同等条件下，使用UAE治疗会导致住院费用增加。

本研究通过比较两组间术前辅助检查可以发现，使用UAE进行预处理组倾向于术前超声提示血流丰富者较多及子宫肌层较薄、术前HCG水平较高(P<0.05)。学者研究发现孕周、胎囊大小、病灶血供、瘢痕厚度、HCG水平为CSP大出血的危险因素[4,8-9]，与当前提倡在CSP术前合并出血危险因素时使用UAE的结论是一致的。

此外，宫腔镜也在某些方面存在局限性。从本研究治疗失败的病例来看：宫腔镜只能对妊娠物进行清除，对于局部瘢痕较薄、形成剖宫产瘢痕憩室的患者术中无法进行修补；术中见病灶与瘢痕部位粘连致密者，若强行清除有发生子宫穿孔的可能，且存在残留需二次手术的可能；病灶血供丰富者无法行经阴道操作，否则有发生难以控制的大出血的可能。手术前应充分向患者及家属交代，术中随时有大出血或切除子宫的可能，需中转其他术式，做好更换术式所需的设备及器械的准备。

而UAE的使用也可能导致相关并发症的发生，文献报道有部分患者行子宫动脉化疗栓塞术(uterine artery chemo-embolization，UACE)后出现栓塞后综合征[10]。对于是否会影响卵巢功能有争议。大部分学者认为使用现有栓塞材料进行UAE对卵巢功能不会造成影响[11]，另有少部分学者认为UAE对生育功能的影响需要进一步评估[12]。

本研究发现使用宫腔镜及钳刮术可以用于妊娠12～16周剖宫产瘢痕妊娠的治疗中。UAE虽延长了患者的住院时间，但能够提高微创手术治疗成功率，减少术中出血，提高术后HCG下降程度，因此建议对于该阶段的CSP选择UAE进行预处理，尤其是当合并一些出血风险高的情况，如超声提示血流丰富、子宫肌层较薄、术前HCG水平较高时。尽管如此，由于孕中期CSP终止妊娠风险较高，提倡于孕早期对于有剖宫产史的再次妊娠的患者行超声检查时尽量注意有无CSP的发生，做到“早发现、早诊断、早治疗”，从而减少不良结局的发生。