合并永存左上腔静脉的室上性心动过速导管消融结果分析*

程宽 陈庆兴 庞晹 徐烨 凌云龙 刘桂剑 朱文青

永存左上腔静脉(persistent left superior vena cava,PLSVC)是一种先天性心脏血管异常,可引起冠状窦(coronary sinus,CS)扩张,窦口心房肌纤维排列紊乱为折返形成提供条件,从而可合并出现室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT)等各种快速心律失常[1－3]。经导管射频消融是SVT 首选根治性治疗措施,但对于合并PLSVC 者导管消融的病例数不多,对消融技术和结果存在不同认识,临床经验相对匮乏。笔者总结分析了合并PLSVC的SVT 类型以及电生理诊断和导管射频消融的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 自2011年11月至2019年10月经导管射频消融治疗的SVT 患者中合并PLSVC者,均有典型病史和心电图(ECG)诊断SVT。通过以下方法确定PLSVC:①术前超声心动图(UCG)诊断;②术中经锁骨下静脉或股静脉途径操作导丝和/或CS置管时导管的走行姿态提示;③采用三维标测系统辅助操作时进行CS建模;④术中经造影证实。分析入选的合并PLSVC 的SVT 患者电生理检查和消融结果。

1.2 电生理检查和导管消融 术前均停用抗心律失常药物5个半衰期以上,并签署书面知情同意书。在利多卡因局麻下穿刺左或右锁骨下静脉、右股静脉成功后,置四极标测导管于右室和希氏(HIS)束,置十极标测导管于CS。合并PLSVC 者经左锁骨下静脉穿刺时根据回流血呈非喷射性暗红色提示为静脉,导丝或导管在脊柱左侧走行,继续推送不能下行过膈肌影,而是沿CS 走行向右侧进入右房(RA);经股静脉途径由CS开口向远端放置十极导管时可无明显阻力经CS上行至左锁骨下静脉。以上线索可帮助提示存在PLSVC,行右前斜(RAO)和左前斜(LAO)体位造影和/或三维建模可进一步确定CS及PLSVC结构。经左锁骨下静脉置入CS十极导管时电极记录顺序与常规相反,此时远端电极记录CS近端激动,而近端电极记录CS 远端激动。因CS粗大,十极导管对CS 及邻近房(A)、室(V)电位记录不够清晰,对于PLSVC合并左侧旁道者必要时分别经锁骨下静脉和股静脉在CS内置入两根十极导管,分别记录CS底部和顶部的电位。

标测导管到位后行电生理检查和相应鉴别以确定SVT 诊断及其类型。对于不能诱发者,静脉点滴异丙肾上腺素提高基础心率20%～30%后重复诱发。所有SVT 在明确诊断类型后,在二维(多导电生理标测＋X 线透视)指导下进行导管消融,部分患者采用三维标测系统辅助,包括CARTO 系统(美国Biosense-Webster公司)和哥伦布系统(上海微创公司)。当采用三维系统时,构建HIS 束、CS、PLSVC、房室瓣环等关键解剖结构来指导定位。

对于房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)患者,经右股静脉途径将消融导管送至RA 并常规使用SwartzR0(SR0)长鞘加强支撑,采用解剖法和电图法相结合于Koch三角内三尖瓣隔瓣-CS口中下缘寻找慢径靶点进行消融,对于快慢型(F-S)AVNRT 结合心室起搏寻找最早心房逆传点。如无效则逐渐抬高消融导管头端至CS口中上缘水平,仍无效则再进入CS口内进行标测和消融。消融终点为加用异丙肾上腺素后重复电生理检查,无慢径传导证据,或慢径虽存在但仅残存单一心房回波且不能诱发AVNRT。对于房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)以旁道前传最早心室激动点或逆传最早心房激动点为靶点,对于右侧旁道经右股静脉途径在SR0长鞘支撑下沿三尖瓣环标测消融,对于左侧旁道先经股动脉逆行途径沿二尖瓣环标测消融,如不成功则尝试房间隔途径以及CS内的心外膜面标测和消融。消融终点为无旁道前传和逆传证据,不能诱发临床心动过速。

无论采用何种消融导管,均用温控法,温度上限55～60℃,功率35～45 W。在CS内放电时因CS粗大,导管头端阻抗未高于160Ω,功率上限设30 W。

1.3 随访 术后1、3、9和12个月门诊随访,以确定是否有复发或并发症,此后继续进行门诊或电话随访。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件包,计数资料分别计算例数和所占百分比,符合正态分布的计量资料用均数±标准差(¯x±s)表示,组间比较采用配对t检验,以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般情况 不合并PLSVC的SVT 患者2 243例;合并PLSVC者男7例,女10例,年龄(53.6±14.2)岁。所有PLSVC 患者均行造影明确,其中12例(70.6%)术前常规UCG 即已诊断,5例为术前UCG未能检出,术中发现并予以证实。合并PLSVC患者的AVNRT 发生率高于不伴PLSVC患者,左侧双旁道比例亦高于不伴PLSVC 患者,具体情况见表1。合并PLSVC的SVT患者13例(76.5%)为AVNRT,其中12例为慢快型(S-F),1例为F-S型;AVRT 患者有4例,1例既往有外院射频消融失败史,为隐匿性左侧壁＋左后间隔双旁道,2例为A 型预激综合征,其中1例亦为左侧壁＋左后间隔双旁道,另1例为左后间隔旁道;隐匿性右侧游离壁旁道1例。

表1 SVT 合并或不合并PLSVC时心律失常类型分布

2.2 标测和射频消融结果 10例采用三维技术辅助。AVNRT 者有6例(46.2%)在三尖瓣隔瓣-CS开口中上即常规的右后间隔慢径区消融成功(图1);7例(53.8%,包括1例F-S型)在CS口内0.5～1 cm(通过造影和/或三维测量评估,下同)消融成功(图2)。

图1 AVNRT 消融的X 线影像与CARTO 三维重建图

图2 AVNRT 消融的X 线影像

1例AVRT 因经济原因采用二维技术标测消融。术中诊断“隐匿性左侧壁＋左后间隔双旁道”。经右股动脉逆行途径沿二尖瓣环标测和试消融无效,结合其既往在外院行动脉途径消融失败史,拟尝试房间隔途径,但因CS开口过大导致房间隔穿刺失败。遂经右股静脉在SR0长鞘支撑下于CS内3 cm(侧壁)和0.5～1 cm(后间隔)分别标测到最早逆传心房激动点(图3A、B),阻抗分别为140～160Ω和130～140Ω,放电消融阻断旁道。术后1个月出现复发,因经济原因再次消融仍采用二维方法:术中分别经右锁骨下静脉和右股静脉放置两根十极导管至CS内以更清晰显示CS底部和顶部心房激动顺序,最早逆传心房激动位于CS内约3.0 cm,考虑为侧壁旁道复发,于此处消融再次成功阻断旁道(图3C、D)。2例A 型预激综合征患者均在三维指导下经逆行右股动脉途径消融成功,其中1例亦为左侧壁＋左后间隔双旁道,该例消融的X 线和三维影像见图4。

图3 隐匿性左侧双旁道标测和消融的X 线影像

图4 A 型预激综合征(左侧壁＋左后间隔旁道)消融的X线影像与CARTO 三维重建图(红点为消融点)

右侧隐匿性旁道为二维方法标测消融,成功靶点位于三尖瓣环8～9点心房侧。

2.3 随访 随访(51.7±27.9)个月(复发病例以再次手术后开始计算),在未应用抗心律失常药物的情况下无复发,无手术相关并发症。

3 讨论

PLSVC是在正常胚胎发育过程中左房斜静脉没有完全退化而残留所致,其在人群中的确切发生率并不十分清楚。因研究人群以及检测方法不同(UCG,心脏CT等),各研究报道的检出率有差异,普通人群中为0.2%～0.6%,而在先天性心脏病(CHD)患者中明显增高,且与CHD 类型密切相关,检出率在2.9%～24.6%[7－8]。本组SVT 合 并PLSVC 者占0.75%,与王云龙等[4]报道的1.4%和Hwang等[5]报道的0.27%接近,低于Uhm 等[6]报道的6.76%。PLSVC 显 著 的 特 点 是 通 过 扩 大 的CS 向RA 引流,部分患者还可能合并无顶CS、CS开口闭锁、右侧上腔静脉缺如等异常[2,9]。本研究中17例有约三分之一不能被术前常规UCG 诊断,提示临床工作中容易低估PLSVC 的存在。由于这种血管异常对导管消融、起搏器置入等与CS置管密切相关的心导管介入操作有较大影响,故应提高认识,引起重视。

各种心律失常如SVT、房性心动过速(AT)和心房颤动均可合并PLSVC,并有成功射频消融的报道,但总体而言均为个案或小样本[3－6,10－14]。本研究发现,多达76.5%的SVT 类型为AVNRT,比例高于不伴PLSVC 者。这可能与CS开口异常扩张更易导致局部电学不均一性有关。该结果有助于对SVT 合并PLSVC者进行术前预估以及术中鉴别诊断。

慢径区是导管消融AVNRT 的靶点,合并PLSVC者慢径消融位置可能与普通患者存在差异。虽然早期报道在常规慢径区即右后间隔三尖瓣隔瓣与CS之间消融成功[9,14],但更多的文献报道以及本研究的结果提示:慢径成功靶点一半甚至更高比例(47.4%～77.9%)位于CS开口内[4,6],该比例远高于不伴PLSVC 者[6]。原因可能与CS开口扩张导致Koch三角结构扭曲,慢径容易移位至CS 内有关[4,6]。故而对此类患者应重视在CS内标测,甚至要标测至深达CS内4 cm[6]。因窦口扩张、局部活动度较大,且HIS通常位于窦口上缘较近处,故标测、消融慢径时保持导管头端的稳定性尤为重要,以减少损伤正常房室传导路径的风险。本研究中常规采用长鞘支撑改善导管的操控,消融均获成功,未发生房室传导阻滞等不良后果。

对于左侧旁道合并PLSVC 时导管消融的难易程度存在不同观点。有研究认为具有一定挑战性,难度高于不伴PLSVC者,某些病例需要在CS内的心外膜面消融才可成功[11],但也有报道认为与不伴PLSVC者近似,常规逆行动脉或房间隔途径标测消融即可奏效[3－4]。造成这种认识差异的原因可能与各研究的病例数均较少,存在偏倚有关。本组3例左侧旁道患者有2例为双旁道,比例高于不伴PLSVC者,1例在外院和本中心先后经历3次消融手术并经CS内消融方才成功,该结果支持前一种观点即此类患者的消融难度高于普通患者。

合并PLSVC 时左侧旁道消融难度增加的原因,部分可能是因患者CS与PLSVC内存在心肌纤维并与左心房存在多个电连接,出现双旁道甚至多旁道的机率较高[15]。再者,CS 口过大可能会妨碍房间隔穿刺或增加穿刺并发症,限制了标测消融路径,导致部分患者动脉途径失败后被迫经CS外膜面标测消融。不过,PLSVC 患者的CS粗大且血流丰富,故在CS内消融通常不会像普通患者那样容易出现阻抗过高现象,此为利于消融的一面。此外,十极导管置于扩大的CS内稳定性会较差,难以记录到清晰电位特别是旁道电位,加之PLSVC 可能偏离了二尖瓣环,大大削弱了十极导管对旁道标测的路标作用[6]。Uhm 等[6]在造影指导下将十极导管远端置于心大静脉(GCV)而非PLSVC,可增加导管稳定性并改善记录效果,提高了标测消融成功率。由于显著扩张增粗的CS 位于近中段,此种技巧对解剖上靠近GCV 的左前侧壁旁道有较好效果,但对于左后间隔、后侧壁旁道的指导作用未必理想。本研究中尝试经锁骨下静脉和股静脉分别放置两根十极导管于CS内,可更清晰显示CS近中段顶部和底部电活动,提高了标测精准度,若结合三维技术有可能进一步提高效果,缺点是增加了穿刺操作和医疗费用。

右侧旁道合并PLSVC 的病例报道较AVNRT和左侧旁道者更少。鉴于扩张的CS开口位于间隔部,推测可能会增加右侧间隔旁道的消融难度。本组1例右侧旁道消融顺利,可能是因为位于游离壁未受到PLSVC 影响。陈宁等[12]认为PLSVC 时CS增粗扩大,大量血液回流至RA 引起RA 扩大,三尖瓣环扩张,可增加右侧旁道消融难度,采用长鞘支撑、导管倒“U”型操作以及较大功率放电等方法取得较好效果。