A 型肉毒毒素注射胸锁乳突肌改善颈部形态

王 娜，王 建，姜露露，周 妍，姜 慧，周 莎，张 晨

（1.大连美天医疗美容医院 美容外科，辽宁 大连，116021；2.大连大学附属新华医院 整形美容科，辽宁 大连，116021）

近年来，随着医疗美容的临床需求不断增多，求美标准不断提高，颈部轮廓受到越来越多的重视。尤其在女性求美者中，颈部的粗细和肌肉感会确切地影响到女性柔美的外观。胸锁乳突肌位于颈部的两侧，是一对体积占比较大的肌肉[1]。该肌收缩活动可出现类似于咬肌的良性肌肥大，使得颈部整体增粗，肌肉轮廓突出，造成面颈部比例不良，颈部失去纤细平滑的轮廓，出现肥厚、短粗的表象，影响美观。A型肉毒毒素胸锁乳突肌注射主要用于斜颈的治疗。而在医疗美容方面，此法用于改善女性颈部美学表现的研究鲜有报道[2-4]。自2020年6月～12月，大连美天医疗美容医院美容外科在详细探讨了胸锁乳突肌解剖和其功能的基础上，从颈部美学改善角度设计了针对颈部胸锁乳突肌注射A型肉毒毒素的方法，效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共16例女性求美者。年龄26～65岁，平均34岁。主要表现为视诊时胸锁乳突肌良性肥大，轮廓明显，颈部外观欠佳。排除A型肉毒毒素过敏史和注射禁忌证者、颈部手术史者、1年内有填充及颈部能量类设备治疗史者、4个月内曾注射过A型肉毒毒素者。治疗前，均获患者知情同意。

1.2 方 法

1.2.1 术前评估

⑴观察求美者在平静状态时颈部的形态。与求美者交谈时，观察求美者颈部两侧胸锁乳突肌的位置、轮廓与突出程度。本组求美者均呈现静息状态时肌肉紧张、轮廓明显，交谈时随颈部轻微运动更加明显的情况。⑵观察求美者在身体后仰时做向前探头的动作，可见较明确的胸锁乳突肌紧张性收缩，肌腹膨大扩张。此时，求美者颈部增粗，因胸锁乳突肌所在的解剖位置，其颈部的左右径及前后径均增大。并且，由于颈部肌肉轮廓感的凸显使得求美者颈部呈现肥厚、粗大。

1.2.2 诊断

选择此类求美者作为研究对象。因胸锁乳突肌的起点在胸骨柄和锁骨上缘，不同求美者间存在解剖学的差异。其中，大部分求美者以胸骨头为主，并在该肌紧张时可见一条明显的肌性隆起，我们称其为Ⅰ型（图1A）；少数求美者的胸骨头与锁骨头均比较明显，该肌紧张时可见前后两条比较明显的肌性隆起，称其为Ⅱ型（图1B）。有些求美者可能一侧为Ⅰ型，另一侧为Ⅱ型。

图1 不同类型的胸锁乳突肌 1a.Ⅰ型,1b.Ⅱ型

1.2.3 药品

注射使用的A型肉毒毒素为兰州生物技术开发有限公司生产的衡力肉毒毒素，剂量为100U/瓶；注射前，均用2.5ml生理盐水将每瓶配置为40U/ml浓度使用。

1.2.4 治疗方案

洁面后外敷5%利多卡因乳膏行表面麻醉20-30 min。求美者屈髋位45°仰卧于治疗床上，嘱其做向前探头动作，根据胸锁乳突肌外现轮廓，明确肌肉分型，并标画出从胸骨和锁骨起点处到乳突部止点的肌肉体表位置，并对肌肉及周边组织进行触诊，明确该肌肉的前后缘、厚度及肌肉力量。对Ⅰ型者，在胸锁乳突肌长轴中线上以肌腹最厚的位置为中心，设计3到4个注射点，各点之间间隔1.5～2.0 cm（图2A）。对Ⅱ型者，除沿胸骨头肌腹处设计3个注射点外，在下后方的锁骨头肌腹处另设计1到2个注射点。各点均在肌肉长轴中线上，在肌肉收缩时厚度最明显的位置周围使用亚甲蓝进行位点标记（图2B）。嘱求美者做向前抬头的动作，使双侧胸锁乳突肌处于紧张状态，用30 G锐针垂直于皮肤进针，感受到针头刺入紧张肌肉时有明显阻力感时再进针约0.5 cm，然后行缓慢推注。注射时，为使A型肉毒毒素充分弥散在目标肌肉内，尽量减少弥散在周边组织的药量，将针尖斜面朝向肌肉纵轴方向，向起点止点均可。一般肌肉注射剂量在8～12 U/侧，浓度为40 U/ml。将药液均匀分配在各注射点，适时加压止血后治疗结束。

图2 Ⅰ型和Ⅱ型胸锁乳突肌及其注射点位示意 2a.以胸骨头为主或锁骨头缺如的Ⅰ型胸锁乳突肌的注射点 1b.胸骨头与锁骨头均较明显的Ⅱ型胸锁乳突肌的注射点 (●为注射位点，S 为胸骨头，C 为锁骨头)（注：生物塑化技术保存的人体标本，照片由大连鸿峰生物科技有限公司提供并授权使用)

1.2.5 效果评价

使用数码相机进行求美者术前，术后2周、1个月、4个月的照片拍摄。包括拍摄正位、侧位90°、胸锁乳突肌紧张位、仰头位的颈部形态。求美者每次拍摄在相同位置、相同灯光、相同温度下，由同1名摄影师使用相同的数码相机进行拍摄。对术后3个随访时间点照片进行比较分析，同时收集求美者对术后形态改善满意度以及术后不良反应的信息。

2 结果

本组16例求美者术后美学改善效果明显，颈部纤细柔和，形态满意。术后3个随访时间点，观察到不同程度的胸锁乳突肌的肌力减弱、肌肉体积缩小和颈部轮廓的改善。在注射后2-4天开始出现肌肉收缩力减弱，1个月左右效果达到高峰，4个月时效果仍满意。本组16例求美者治疗后，均未出现吞咽困难和发音障碍等并发症。其中，有6例求美者自述在术后1-3周有不同程度的仰卧位抬头力弱和转头时拮抗力弱的情况，不影响正常生活，1个月时恢复正常。余无其他不良反应。

典型病例:患者女性，32岁。治疗前平静状态时胸锁乳突肌轻度紧张，仰头时颈部增粗，胸锁乳突肌紧张，轮廓感明显，颈部失去柔美感，分型为Ⅰ型，给予每侧4点注射，2 U/点，两侧共16 U。术后1个月随访，颈部静息状态和仰头位均显纤细柔和；术后4个月，效果仍满意（图3）。

图3 A 型肉毒毒素注射颈部 3a,b.术前；3c,d.术后1 个月；3e,f.术后4 个月。

3 讨论

自2000年，FDA批准将A型肉毒毒素用于治疗颈部肌张力障碍性疾病（cervical dystonia），对胸锁乳突肌的注射成为治疗某些类型斜颈的一线方案[5-6]。但是，注射该肌肉在医疗美容方面的应用鲜有报道[4]。

清晰的胸锁乳突肌前缘是西方颈部美学标准之一[7-8]。但是，对理想美学的认知一直受到文化和人种的影响[9]。东方女性对人体肌肉线条的轮廓追求远弱于西方。纤细、修长、曲线柔和的颈部是女性化的标志，更受东方女性青睐。有文献报道[10]，女性的平均颈围较男性细18%。Zheng等和Rankin等[1,11]使用MRI和超声分别评估颈部肌肉体积的性别差异，男性的肌肉体积占比较女性多7%（男性32%，女性25%）。在女性颈部肌群中，胸锁乳突肌和颈长肌在肌肉总体积所占比例>男性[1]，所以对胸锁乳突肌良性肥大的治疗对东方女性颈部美学的改善非常重要。

对于任何肌肉的A型肉毒毒素治疗都必须清楚掌握相关解剖，以明确它的精准注射位置。胸锁乳突肌整体呈长条状，分别起于下方的胸骨头（内侧头）和锁骨头（外侧头）。胸骨头为一圆形肌腱，起自胸骨柄前方的上部，肌纤维向后外侧走行；锁骨头宽度不一，自锁骨内侧1/3上面几乎垂直上行。两头在上行过程中，相互混合，形成厚而圆的肌腹，最终止于乳突的外侧面[12]。锁骨头变异较大，可以缺如或比较纤细，有时以纤维成分为主，对应Ⅰ型求美者；而锁骨头发达者对应Ⅱ型求美者(图2)。本研究发现，多数求美者颈部胸锁乳突肌最发达处，即形态最明显的位置就是两个头在肌肉中下部分的重叠处，一般以此处为中心注射位点，同时斜向上向下适度延伸。斜向上方的延伸点通常比较明确，因肌纤维呈管状重叠，可设计1、2点。向下方的延伸通常根据两个头不同的变异情况，具体判断肌腹的位置和厚度，对靠近起点处变薄的肌腹进行浅层注射，有时只注射前部的胸骨头（Ⅰ型），有时与锁骨头同时注射(Ⅱ型)。

对胸锁乳突肌的注射还应考虑可能带来的功能性影响。胸锁乳突肌在颈部承担了非常重要的功能。单侧胸锁乳突肌收缩时，使头偏向同侧肩部的同时脸转向对侧。这个动作发生于向上及侧面的一瞥，此时是位于较浅层次的胸骨头起主要作用。双侧胸锁乳突肌共同收缩时可将头拉向前，使头连同仰卧的身体立起，此时是位于较深层次的锁骨头起主要作用[12]。适度适量的A型肉毒毒素注射，可以使胸锁乳突肌肌力轻度减弱，在不影响正常生理功能的情况下，减小肌肉体积，弱化肌肉轮廓来达到使颈部纤细，视觉拉长和柔美的医疗美容效果。在治疗剂量方面，一般采用A型肉毒毒素注射该肌治疗斜颈的常用剂量为50-75 U/侧，本研究使用的剂量仅为8-12 U/侧，远小于上述治疗剂量[5,13]。我们密切随访求美者注射后的反应，少数求美者反应在术后1-3周出现仰卧位起床力弱和转头时拮抗力弱的情况，但程度轻微，不影响正常生活。

在A型肉毒毒素的治疗中，还需了解目标肌肉毗邻的解剖结构，尽可能让A型肉毒毒素弥散在目标肌肉内，而不至影响到周围结构，造成其他不良反应。胸锁乳突肌浅面被覆颈阔肌，期间有颈外静脉和颈前静脉走行，但在其中上部深面，有颈总动脉、颈外动脉、颈内静脉、面静脉等走行，在胸锁乳突肌下方的深面，存在着重要的舌骨下肌群，如胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌以及甲状舌骨肌[12](图4）。这些肌肉与吞咽和发声有重要关系。由此可见，在胸锁乳突肌深面存在大量重要解剖结构，注射时应格外小心，除注意回抽外，尤其在胸锁乳突肌下方更要避免过深层次的注射，以免使药物影响舌骨下肌群造成吞咽和发音障碍[5,14-15]。我们建议胸锁乳突肌美容治疗的注射层次要相对表浅，有经验的医师对于针尖刺入肌肉的感觉能够明确地感受到，以此来增加注射的安全性和有效性，此时建议注射层次不宜超过肌肉厚度的一半；对经验不足者，应采取宁浅勿深的原则。

图4 胸锁乳突肌及其毗邻（SCM 为胸锁乳突肌，S 为胸骨舌骨肌，O 为甲状舌骨肌，▲为胸锁乳突肌胸骨头，★为胸锁乳突肌锁骨头）（注：生物塑化技术保存的人体标本，照片由大连鸿峰生物科技有限公司提供并授权使用)

以往，A型肉毒毒素对于胸锁乳突肌的治疗都是针对病理性斜颈等疾病，治疗剂量较大，并发症发生率较高。其中，吞咽困难最常见，发生率可达10%-40%[5,14,16]。因为该肌下方深面存在重要的毗邻肌肉，一般不注射胸锁乳突肌下段，常采用上1/3注射方法来避免这一问题[17-18]。一般认为，A型肉毒毒素注射造成的不良反应主要是药物从注射部位向周围局部弥散引起，弥散具有剂量依赖性。所以，在降低A型肉毒毒素剂量的同时，精准注射于胸锁乳突肌内可以明确的降低并发症的发生率[19-20]。本研究治疗胸锁乳突肌良性肥大，注射点位根据肌肉肥大具体位置而定，使用A型肉毒毒素的治疗剂量较斜颈疾病明显减少，在考虑效果和保证精准注射的前提下，对胸锁乳突肌全段进行了注射，并未出现任何程度的吞咽困难。

本研究观察发现，颈部线条变得更纤细柔和。这种颈部轮廓的美化改变，很大程度上是通过胸锁乳突肌肌力减弱，收缩运动时体积增大和形态变化幅度减小实现的。本研究A型肉毒毒素注射剂量相对保守，对肌肉厚度和颈部维度的影响尚需客观评估手段来研究，并在增大样本量后进行统计学分析，得出更加严谨的结论。

综上所述，本方法安全可行，临床效果较好，求美者满意度较高，但需严格选择适应证，值得进一步研究和临床推广。