基于解剖角度探讨颞部安全注射方法

周 劼，付晓慧，陈 媛

（北京美莱医疗美容医院，北京，100000）

颞部的凹陷对于面部轮廓的体现存在较大的影响，目前所流行的脸型均是上面部宽而下面部窄，对额颞部与颧弓和面颊之间的过渡要求自然而平顺。所以颞部形态对于面部外轮廓的表达显得尤为重要。严重的颞部凹陷会使面部呈现菱形，并影响人的精神与情绪的表现，呈现出疲倦、消瘦的状态。目前临床中改善颞部凹陷应用较多且安全而有效的方式为透明质酸填充[1-5]。随着治疗数量的增加，注射填充颞部的技术也在不断完善提升，但也存在因为解剖结构的不熟悉以及产品的不当选择等原因带来诸如失明、脑栓塞、肺栓塞等一系列严重并发症的报道[6-7]，让我们在临床工作中变得较为谨慎。所以全面而熟练地掌握解剖是提高注射技术的前提，从而有效减少并发症的发生率。连续纳入2020年10月～2021年6月，在北京美莱医疗美容医院采用透明质酸填充改善颞部凹陷的56例患者为样本，将治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共56例求美者，男性5例，女性51例，年龄20～45岁，平均年龄为32.2岁，所有求美者颞部均使用透明质酸进行注射填充。根据颞部凹陷严重程度的不同，24例采用锐针注射，32例采用锐针与钝针相结合的方式。锐针填充层次为骨膜浅层，钝针填充层次为颞浅筋膜与颞深筋膜之间的疏松组织层。所用透明质酸产品为CFDA批准使用的产品。

1.2 术前准备

治疗前常规在同样光源下行正位、45°位、侧位拍照并存档。由于多数人两侧颞部凹陷的程度并不对称，所以在注射前需对求美者两侧颞部凹陷程度进行充分的评估，预估每侧颞部填充所需剂量。视诊时主要注意皮下可视的血管走行方向，触诊时主要探查动脉搏动及其走向，并标记上述血管位置，以便于注射时避开。

1.3 术区消毒与麻醉的选择

术区皮肤采用75%酒精或1.45%醋酸氯己定进行消毒。使用钝针填充时建议用2%利多卡因于进针点处局部麻醉以减轻穿刺皮肤时的疼痛。在行锐针注射时，也可在拟填充进针点处于骨膜浅层少量麻醉减轻注射中的不适感。

1.4 注射方法

1.4.1 锐针注射

根据颞下隔膜的体表投影，大致为眉尾与耳轮角的连线，将颞部分为颞上区与颞下区。颞上区采用锐针注射填充，其层次为骨膜的浅层，锐针进针点分为A、B两个点，A点位于眉骨的骨性突起点与额颞分界线外上方所触及的骨性凹陷点。B点位于额颞分界线、眉上1cm，再向外1.5cm处。A点可提升、外展眉尾，过渡额颞部的形态；B点可衔接额颞部与颧部、眶周的形态。注射前不排空针头的空气，或可将针头充盈2%利多卡因，于A点缓慢垂直进针至轻触骨膜表面，此时针尖保持固定，避免位置移动，回抽未见血后，匀速缓慢推注透明质酸，填充达满意效果后，更换针头，于B点进行上述操作的注射。对于颞部凹陷较浅且面积较小的求美者，仅用锐针于颞上区填充即可改善。对于颞部凹陷较深且面积较大者，需结合钝针于颞下区进行注射以改善并过渡整体形态。(图1)

图1 注射示意图A 点：眉骨的骨性突起点与额颞分界线外上方所触及的骨性凹陷点。B 点：额颞分界线、眉上1cm，再向外1.5cm处

1.4.2 钝针注射

钝针注射层次为颞浅筋膜深面的疏松组织层，又称为颞浅间隙，进针点选择为颧弓上方与发际线前缘交界处，2%利多卡因先于进针点进行局部麻醉，先用23G锐针穿破皮肤，将25G钝针充盈2%利多卡因或排空针头空气，于进针点进入，此时用左手拇指与示指捏起颞部皮肤，使钝针可以顺利进入疏松组织层，在此区域内行“扇形”缓慢均匀注射，动作轻柔勿暴力，将颞下区与颞上区及颧弓过渡平顺即可。

1.5 术后处理

注射后尤其是颞下区如遇局部不平可轻柔按摩至形态均匀。术毕，针眼涂抹红霉素软膏并冰敷20～30min以减轻局部肿胀不适。

2 结果

手术后同样于同样光源下行正位、45°位、侧位拍照，单侧颞部填充量为1～3ml，术后即刻颞部形态改善明显。锐针注射部位，多数求美者反馈咬合时存在不同程度的酸胀感，在3～5d逐渐消失。钝针注射部位虽有些许不平整，但按压塑型后可平整。术后随访3～6个月，颞部形态自然、平顺。求美者对颞部术后形态满意，未出现感染、红肿、形态凹凸不平等不良反应。（图2、3）

图2，女，23 岁，双侧颞上区骨膜浅层填充透明质酸1ml/侧；2a.术前照，2b.术后照

图3，女，26 岁，双侧颞上区骨膜浅层填充透明质酸1ml/侧，颞下区疏松组织层填充透明质酸1ml/侧。3a.术前照,3b.术后照

3 讨论

颞部填充在当前算较为常见的美容手术。透明质酸填充是应用较多的填充方式。各种填充方式的目标都不应局限于仅填充凹陷部位，更为主要的目标是在于额颞部以及颧弓形态的过渡。

颞部凹陷形成的原因是多方面因素导致的，先天性因素包括颅骨本身的凹陷，皮下及深层脂肪过少，颞肌本身的发育不良等。后天性因素多由衰老所致，衰老使得脂肪组织变少、颞肌变薄以及骨质吸收变形，使得颞部进一步呈现凹陷的状态。有研究采用三维CT测量分析了有颞部凹陷并要求填充的求美者的颅面三维结构，研究表明要求颞部填充的求美者的颞部与额部均有不同程度的狭窄，且软组织的厚度不足是颞部凹陷的主要因素[8]。所以对颞部厚度不足的软组织进行容量填充，可对颞部凹陷进行有效的改善，使面部轮廓更加柔顺、流畅。

3.1 注射相关解剖层次

颞部软组织由浅及深可分为皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、疏松组织、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层、颞深脂肪垫、颞肌和骨膜[9-11]。各层次范围并不相同，并非每个层次都完整覆盖颞部。

垂直于颞部的各层次，有两条韧带结构分割部分层次，第一条韧带结构称为上颞隔（Superior temporal septum），沿上颞线起源于骨膜。第二条韧带结构称为下颞隔（Inferior temporal septum），由颞浅筋膜和颞深筋膜浅层在垂直方向向上融合形成，大致方向为眉尾到耳轮角的连线[12-13]，下颞隔将颞部分为颞上区和颞下区。

3.1.1 皮肤及皮下组织

颞部皮肤与皮下组织紧密相连，前哨静脉走行于眶外侧的皮下组织，部分患者于仰卧为可在肉眼观察到其走行，在此情况下注射时可避开前哨静脉走行的区域。

3.1.2 颞浅筋膜

颞浅筋膜是SMAS在颞部的延续，与皮肤、皮下脂肪紧密相连。颞浅动、静脉于颧弓上方走行在颞浅筋膜的浅层，且均可发出分支[10]。颞浅动静脉于额支再发出的细小分支常走行于临床工作中所关注的凹陷区的范围内。

3.1.3 疏松组织层

疏松组织层是位于颞浅筋膜深面的一层网状结缔组织，将颞浅与颞深筋膜分隔开。下颞隔将疏松组织分为两个筋膜室，下颞隔上方为颞上筋膜室（Upper temporal compartment），上界为颞隔，前界为上下颞隔的融合，颞上筋膜室内无重要的神经血管穿行[14-15]。下颞隔下方为颞下筋膜室（Lower temporal compartment），下界为颧弓下缘，前界于眶外侧增厚区的上、下方均有间隙。颞下筋膜室中，有前哨静脉和颞中动静脉的穿支走行其中[15-17]。面神经的额支也极有可能紧贴颞浅筋膜在此层走行。更深层次中还可能存在颞中静脉粗大的主干走行[18]。（图4）

图4

3.1.4 颞深筋膜

颞深筋膜浅层的上界为颞上筋膜室的下部，下界为颞下筋膜室底面。颞浅脂肪垫位于颞深筋膜浅层、深层之间，大致呈贝壳形[11]，其间有颞中动、静脉穿行，颞浅静脉主干于颧弓附近发出颞中静脉，在颞部凹陷区内成角或弧形向前上方走行于颞浅脂肪垫中[18]。此外，颞浅脂肪垫中还可能有前哨静脉、颞深动脉和颞中动脉的筋膜支穿行其中[10，17]。颞深脂肪垫位于颞深筋膜的深层，覆盖颞肌下部分的表面[11]。

3.1.5 颞肌与骨膜

颞肌呈扇形位于颞深筋膜的深面，肌纤维向前下方汇聚，故颞肌最厚的部分在其前下方，颞肌深面即是颅骨骨膜。

综上所述，若以颞下隔为界，将颞部分为颞上区于颞下区，颞上区总体组织较薄，分别为皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、疏松组织、颞深筋膜、颞肌和骨膜共7层，仅于靠近颞下隔处存在10层组织。颞下区多数均存在皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、疏松组织、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层、颞深脂肪垫、颞肌和骨膜这10层组织[19]。颞上筋膜室基本无重要神经血管走行，且大部分区域无颞部脂肪垫的存在，因此颞下筋膜室的层次较颞上筋膜室厚，解剖也更为复杂。

3.2 注射层次的选择

在临床工作中，注射层次的选择在于安全、有效且方便术者的操作。所以建议选择骨膜浅层以及疏松组织层这两个层次进行注射。骨膜浅层容易定位，适合锐针注射，虽然在针尖穿行过程中极易损伤血管，但是在颞上区少有重要神经血管走行，可选择锐针在骨膜浅层定点注射。疏松组织层也可作为一个相对安全的填充层次[20]，由于颞下区穿行的分支血管较多，且此区域比颞上区厚，锐针难以抵达骨膜浅层且在进针中损伤血管的概率较高，所以在颞下区可用钝针在疏松组织层进行填充。

3.3 注射针头的选择及使用

3.3.1 颞上区-锐针

颞上区组织较薄且几乎没有重要神经血管穿行，在这个区域我们建议使用锐针注射，考虑到回抽的有效性，使用27G锐针。锐针进针点分为A、B两个点，A点位于眉骨的骨性突起点与额颞分界线外上方所触及的骨性凹陷点。B点位于额颞分界线、眉上1cm，再向外1.5cm处。注射时针尖垂直骨膜表面缓慢入针，在入针过程中，穿破血管的概率是存在的，必须在针尖抵达骨膜浅层后再进行回抽。在回抽过程中，建议空针或在针头内充盈利多卡因后进行回抽。在某些透明质酸具有较大黏性的前提下，回抽的负压难以吸出针头内的透明质酸，导致出现无效回抽的情况，所以针头内不能有透明质酸。在注射过程中也必须保持针尖位置固定，缓慢匀速定点适量注射，回抽时未见回血，仅表明此时针尖未在血管内。若存在针头穿过血管，假如边退针边注射或者定点注射时压力过大，均可能导致透明质酸进入血管内。

3.3.2 颞下区-钝针

对于颞部凹陷较深且凹陷面积较大的求美者，单纯用锐针注射于颞上区难以改善颞部凹陷。而颞下区走行的较多的重要血管分支，在厚度上较颞上区厚，多数情况下锐针难以在颞下区抵达骨膜浅层，在进针过程中损伤重要血管的概率较高，总体来说使用钝针注射相对安全，但安全的前提是动作轻柔、缓慢。建议用25G钝针在疏松组织层进行填充。相较锐针而言，钝针注射层次较浅，若局部注射量过多，可使局部出现软性鼓包，显得填充部位不自然，所以要缓慢、均匀填充，将颞下区与颞上区及颧弓形态过渡平顺即可。

综上所述，在颞部行透明质酸填充的治疗中，应从解剖角度出发，在颞部选择分区域注射，采用锐针与钝针相结合的方式，在熟悉解剖结构并严格按操作步骤的前提下，避开重要神经血管走行的危险区域，可有效避免并发症的发生。对颞部形态有良好的改善，求美者满意度较高，值得推广。但同时也应遵循“宁少勿多”的准则，避免过度填充引起的形态欠自然或注射部位的不适。