个案概念化：发展、困境及整合模型

陈飞虎 赵广平

摘 要 个案概念化是基于来访者及其问题信息提出的最佳解释和理论假设，该解释或假设指导了咨询实践。个案概念化是心理咨询师核心的综合性能力，也是咨询过程中不可缺少的部分。基于特定诊断或心理流派的个案概念化模型存在“从业认证上重视度高，临床咨询中使用率低”的困境。通过介绍和对比现有整合模型，澄清了个案概念化的框架。其中，循证整合模型所具有的系统性、科学性、简约性、个性化、灵活性等特征，极大地提高了个案概念化在咨询实践中的适用性和实用性。

关键词 个案概念化; 病因学模型;跨诊断模型;时间/语境模型;循证整合模型

分类号 B849

DOI： 10.16842/j.cnki.issn2095-5588.2021.08.006

1 引言

心理咨询产生积极效果的首要前提是，针对来访者及其问题提供有效干预。而干预的有效性取决于心理咨询师是否对问题形成正确的认识和良好的假设，即个案概念化。所以，个案概念化对心理咨询师而言是一项通用的、基本的、核心的、综合的临床能力（Fouad et al.， 2009; Fuertes， Spokane， & Holloway， 2012）。

许多国家级心理行业组织将个案概念化作为心理咨询师能力认证的核心标准，如英国心理学会、美国心理学会、美国精神病协会等（Eells， 2015; Sperry & Sperry， 2012）。甚至，美国加利福尼亚州的婚姻和家庭治疗师许可证考试，设置了严格的个案概念化口述环节（Sperry， Len， 2005）。然而，咨询师只在认证或考核时使用个案概念化，在咨询实践中却将其忽视（安芹， 2006; Eells， 2013; Sperry， 2005）。这一现象导致个案概念化在职业教育、继续教育和督导中持续缺失（Eells， 2015）。

目前，我国正尝试将心理咨询纳入医保体系，北京、深圳和广州等地已开始试点。医保中第三方支付机构会对心理咨询提出明确要求：对来访者及其问题的心理机制进行说明;制定精简高效的治疗方案;对咨询进程开展监督。熟练使用个案概念化的心理咨询师，将更能适应上述要求。所以，在当下的问责制医疗环境中心理咨询师个案概念化的能力尤为重要（Sperry， Sperry， 2012; Wampold， 2001）。对个案概念化的由来与发展进行梳理，分析个案概念化的实践困境，寻求应对困境的途径是必要而紧迫的。

2 个案概念化的由来与发展

2.1 个案概念化的由来

19世纪末，布洛伊尔和弗洛伊德最早对个案概念化进行了实质性研究 （Breuer， Freud， 1895; Johnstone， Dallos， 2014）。虽然没有明确提及个案概念化这一术语，但早期精神分析个案研究的理论观点（例如无意识、防御机制和人格理论）极大地加深了心理咨询师对自己和他人经验及行为的理解（樊雪春，2014）。精神分析将个案分析作为主要研究方式，提升了它的科学地位。

早期精神分析孕育了个案概念化，它的诞生和发展源于20世纪50年代的认知行为主义。中文的“个案概念化”其实对应两个英文术语——Case Conceptualisation（美国）和Case Formulation（英国）。这两个术语的提出大概都在20世纪50年代， 历经30年的发展， 两个术语最终不谋而合， 在20世纪80年代确定下来。 Formulation一词最早在20世纪50年代出现在临床心理学文献中（Crellin， 1998）。 Eysenck、Meyer、Shapiro和Turkat等对个案概念化进行了开创性的研究，陆续提出Behavioural Formulation、Problem Formulation等术语（Bruch， 2015; Turkat， 2014）。1985年，该团队中的Turkat出版Behavioural Case Formulation（《行为主义个案概念化》）后， Case Formulation正式被采纳（Turkat， 1985）。 而Case Conceptualization最早源于Pepinsky在1954提出的概念（Pengilly， 1988）。1983年，Loganbill和Stoltenberg通过综述前人观点提出了Case Conceptualization的综合性定义（Loganbill， Stoltenberg， 1983），后续研究多参考该定义（贺孝铭等，2001;徐枫婷，2009）。Crellin（1998）认为，个案概念化的提出起着至关重要的作用。因为其有利于临床心理学学科的独立和临床心理学家专家地位的确立。那个时期，临床心理学被精神病学所遮蔽，还要与其他一些声称能减轻精神痛苦的职业竞争。

20世纪80年代出版的《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》，对病因模型在事实上的排除使描述性的诊断成为焦点，但诊断却无法对具体的心理干预进行指导。随着对诊断的日益不满，个案概念化的研究在21世紀初期再次繁荣。针对常见心理障碍的个案概念化层出不穷，例如焦虑障碍、 抑郁障碍、 强迫障碍、 创伤后应激障碍、 物质滥用障碍、 人格障碍和精神分裂症等（Bruch， 2015; Sturmey， 2009）。在焦点解决疗法、情绪聚焦疗法、叙事疗法、家庭系统疗法、建构主义疗法、人际取向疗法等诸多流派中，个案概念化也不断涌现（伯曼珀， 2019;Eells， 2007; Johnstone， Dallos， 2014）。在后续研究中，术语Case Conceptualization逐渐替代Case Formulation（Crellin， 1998; Sperry &  Sperry， 2012）。

2.2 个案概念化的测量

随着个案概念化的研究和应用逐渐繁荣丰富，如何对其进行测量成为一个重要的议题。Bucci等人（2016）综述了个案概念化测量的文献发现，目前欧美的相关量表仅有8个且存在局限性。这些量表局限于特定心理流派（认知行为取向）、特定障碍（妄想信念、 强迫症等）、 特定场景（法医验证、临床医生的早期培训等）。同时，这些量表的测量学特征一般，例如评分标准比较模糊或复杂、 信效度较低等（Bucci， French， & Berry， 2016）。

综述已有研究后，我国台湾学者贺孝铭等（2001）编制了适用于一般咨询情境的《个案概念化评量表》。该量表从不同维度评价了来访者问题的不同方面。该量表有五个维度，分别是正确性、详细性、多元性、聚焦性、统整性。该量表中来访者问题分为八个方面，包括主诉、问题的演变、求助的原因、问题相关因素（例如家庭背景、早期成长经历等）、功能评估、问题的判断、初步的咨询计划、咨询计划实施的预估。每个内容下面还有细分条目。该量表具有理论包容性和良好的信效度。

2.3 个案概念化的定义

Loganbill和Stoltenberg （1983）将个案概念化定义为，“在咨询的过程中，收集来访者的认知、行为、情感及人际等方面的相关信息或材料，并系统地加以整合，使之以有意义的方式呈现，对来访者的心理动力进行系统的了解，并综合所有资料以评估来访者目前的功能水平，进而制定合适的咨询目标及实现目标的计划”。该定义比较完整，包括对信息的收集、对问题的理解和制定咨询计划;有一定的综合性，强调对多方信息的收集。但也存在明显的问题，如过多强调对客观信息的处理（收集、统整、呈现或评估）和只提及动力性理解。

Turkat （1985）提出个案概念化定义，即“对来访者各种问题或症状之间关系的理解或假设;对造成上述问题或症状缘由的理解或假设;对心理或行为的预测。另外，咨询师需要在实践中检测、修改和完善各种理解和假设”。相比Loganbill和Stoltenberg的静态观点，Turkat认为个案概念化在咨询过程中会不断获得修正和完善。同时，该定义中症状之间的关系、导致症状的原因和行为预测，都强调对来访者及其问题的理解，这种理解似乎没有坚实的根基，也没有明确的目的。

综合而言，个案概念化包括三个部分，分别是描述部分、推论部分、咨询计划制定与实施（贺孝铭等， 2001; 徐枫婷， 2009; Eells， 2007; Zubernis &  Snyder， 2016）。描述部分类似于个案摘要、问题清单、评估或诊断（Sperry &  Sperry， 2012）。但个案概念化的描述部分不仅收集和呈现信息，还需要对信息进行合理整合和评估。推论部分基于描述性部分对来访者及其问题的心理机制进行推理，并提出假设。依照假设，心理咨询师确定咨询目标和策略，制定和实施计划等。其中，推论部分是个案概念化的核心部分。

3 個案概念化的实践困境

不论心理咨询从业认证，还是当下医疗环境需求，个案概念化都极其重要。然而，基于特定诊断或心理流派的模型作为目前个案概念化的主流，在咨询实践中困难重重。

特定诊断的个案概念化大多基于实证支持的治疗（Empirically Supported Treatment， EST）。此类模型力图为每种诊断提供基于研究证实的解释和干预方案。基于诊断的模型强调了个案概念化的有效性和科学性，但在实践中存在普遍的局限性：（1）问题取向，忽视来访者的资源和优势;（2）单一性明显， 心理障碍的“生理-心理-社会”模式已得到普遍认同，而EST却只遵循生理医学模式;（3）灵活性缺失，不是所有的诊断都有对应的模型，甚至某些问题（例如感情困惑）没有相应的诊断;（4）刻板化严重，难以应对在临床实践中作为常态的共病;（5）个性化缺乏，现实咨询中即便同一诊断的来访者也具有多样性，无法根据来访者特征和需求进行有效调整;（6）连贯性不足，对来访者的理解和干预措施都比较零散，缺乏系统性。

特定心理流派形成的对心理障碍的解释和干预，是另一类主要的个案概念化模型。各心理流派对心理障碍产生及解决都有连贯的解释和各具特色的干预技术。心理咨询师可以自由选择相应的模型。心理流派不仅着眼于理解心理障碍，也关注一般心理困扰。但基于特定心理流派的模型也存在局限：（1）流派繁多庞杂无从选择，不同流派有不同的基本观点，甚至相互矛盾，即便在同一个流派或取向（例如精神动力取向）上也有不同的分支;（2）理论排他性，特定理论取向使心理咨询师容易产生偏见，限制了在其他流派中选择有益的思想和方法;（3）灵活性缺失，心理咨询师需要多样化的理论或方法来应对各种各样的来访者，否则“当你手里只有锤子的时候，看什么都像钉子”;（4）科学性缺失，基于心理流派的模型大多有自洽、连贯的系统，但理论的观点无法证实。

综上可知，基于特定诊断或心理流派的个案概念化模型存在的种种局限性，导致了咨询实践中的困境。这些局限性包括：模型繁多庞杂无从选择;科学性和系统性无法平衡;单一性、刻板化、灵活性、理论排他性导致的实用性缺失。

4 个案概念化的整合视角

第五版《精神疾病诊断与统计手册》努力尝试从类别向维度转换。维度观点认为，不同心理障碍仅仅是在特定维度上缺陷程度不同的体现。它提供了一个将部分诊断进行初步整合的视角。同时，虽然每种心理流派都遵循一个特定的基本框架，但其均有整合趋势（胡艳萍， 崔丽霞， 2010; Elles， 2007; 2015）。现实情境对理论和技术的整合呼声也越来越高，例如处置灾难中的心理应激问题（张建新， 2020）和复杂心理障碍（安龙， 2014）。所以，整合取向似乎正在成为咨询实践中的“治疗支柱”（Prochaska &  Norcross， 2018）。

“个案概念化的整合模型不仅将抓住……现有模型中的重叠部分，而且还保留了每种方法的特征。因此，整合模型在临床心理工作中实用性强”（Eells， 2015）。理想的个案概念化整合模型应涵盖所有心理咨询相关知识，包括各种心理诊断、各心理流派、发展心理学、流行疾病学、实证支持的研究等。所以，该整合模型对任何来访者及其问题、任何一个心理流派都具有开放性、指导性和有效性。为了探讨整合性个案概念化能否化解当下困境，对具有代表性的模型进行介绍和分析是必要的。

4.1 跨诊断模型

由于特定诊断个案概念化的局限性，研究者尝试提出跨诊断的模型。Kinderman（2009）从现有的EST中提炼出了“共同心理过程”。共同心理过程指个体进行信息加工的生理和认知过程。该过程中某（些）方面的缺陷造成了心理障碍。Frank和Davidson（2014）基于共同心理过程提出了个案概念化的跨诊断模型（Transdiagnostic Model， TD模型）。

TD模型假定，造成心理障碍的共同心理过程为易感性机制和反应性机制（见表1）。易感性机制是先天或早期存在的缺陷和不足;反应性机制代表了环境将易感性机制激活后个体的响应模式，即个体应对困境、补偿感知缺陷或控制行为的尝试。反应机制通过易感性机制加强和促进反馈循环，以维持和加剧问题。

TD模型是一个具有综合性、连贯性、简约性的系统。模型的理论连贯性使咨询师有较大空间根据具体问题进行自由组合，使它具有较高的灵活性和个性化特点。该模型不但弥补了基于特定诊断模型的部分不足，还延续了EST的科学性。同时，TD模型仍然存在基于诊断的局限性，例如忽视环境文化因素、干预技术散乱等。另外，TD模型在医疗机构可能具有更高的接受度，一般心理咨询机构由于没有医学背景而存在使用困难。

4.2 时间/语境模型

基于流派的个案概念化模型繁多庞杂，同样十分需要整合。时间/语境模型（Temporal/Contextual Model， T/C模型; Zubernis & Snyder， 2016）就成为其中的代表。

不仅限于各心理流派，T/C模型也纳入了五个方面模型、生物生态学模型和咨询改变阶段理论等一般科学心理学知识。T/C模型包括三个部分（如图1），分别是内部世界（内部人格结构、生物学内容和生理学内容）、外部世界（环境、关系和文化）、内部和外部世界之间相互作用的过程。该模型使用时间轴，要求咨询师关注来访者过去的经验、未来的期待和当前的状态体验。T/C模型声称看重个案概念化的科学性，在模型中添加了流行病学知识和心理测评的结果。

T/C模型提供的通用框架，让不同流派的观点可以更加方便地交流和互通。T/C模型不仅关注优势和资源，更加强调来访者作为整体与环境中的互动历程。然而，T/C模型只提供了一个宽泛的框架，并未深入、彻底对理论和技术进行融合。在实践中，不同理论取向的咨询师仍然只能在该框架中填充本流派的理论，无法自由切换视角。虽然，该模型声称注重科学性，但在整体上缺乏足够的实证支持。所以，T/C模型仍然存在规范性和操作性的不足。

4.3 整合性循证模型

TD模型整合了不同诊断下實证支持的治疗方案，而T/C模型重点关注各心理流派的整合。能否将基于实证支持的模型与基于心理流派的模型进行整合呢？研究者们提出了一种整合的构想——类比复杂化合物可以分解为可证实的、共同的、易于掌握的元素，各心理流派也可以分解为基于实证支持的核心假设。相比Ingram （2006）提出的7大类28个核心假设，个案概念化的整合性循证模型（Integrative Evidence-Based Model， IEB模型; Eells， 2015）沿着这个构想作出了更加深入和有效的尝试。

IEB模型将不同流派中的核心观点抽取出来形成六大核心假设。这些核心假设包括：（1）愿望-恐惧-妥协;（2）自我、他人和关系的表征;（3）认知评估;（4）行为的功能分析;（5）情感觉察缺陷;（6）素质-压力。这些核心假设相互关联，部分可以相互嵌套。IEB模型流程包括四个部分（如图2）：信息收集、概念化、治疗计划和进度监管。其中，概念化部分通过创建综合性问题清单对常见心理问题进行了总结。来访者的评估或诊断直接从清单中产生。IEB模型下个案概念化的形成主要基于三个方面的信息。其一，在来访者的特点、文化和偏好等背景知识下对基于理论和实证研究的成果进行最佳整合;其二，一般科学心理学的内容，例如发展心理学、精神病理学和认知心理学;其三，心理咨询师根据信息进行合理推理。

IEB模型既注重实证研究成果（模型的科学性）也注重理论成果（模型的连贯性）。不同核心假设让咨询师能快速转换视角。这种视角的转换让咨询师在已有假设不成立时快速提出备选解释。IEB的整合比较深入，所以它既同化特定、单一的理论，也把不同理论的观点整合成一个连贯的个案概念化。这种模型适用于涉及许多生活领域的问题和具有多种诊断（即共病）的来访者。在三个模型中，IEB模型最接近理想整合模型的设想。

4.4 整合视角下个案概念化的框架

个案概念化是心理咨询师收集、整合和评估信息的基础上，提出阐明来访者及其问题的心理机制的最佳解释与假设，然后在解释与假设的指导下制定和实施计划，接受反馈。

第一，信息收集和评估部分需要具有方向性和系统性。心理咨询师不仅要关注问题相关信息，也要关注来访者的个人特征，包括优势和资源;不仅要关注过去，更要关注现在和未来;不仅要收集客观信息，也要了解信息主观意义、记录咨访互动的过程。然后，咨询师要对来访者的心理能力和社会功能进行评估或判断。同时，咨询师需要对特定信息保持敏感，例如轻生自残，涉及违法、家庭暴力等，以便及时采取合法合理的处理措施。

第二，推论部分需要综合应用相关理论，对来访者及其问题的发生、发展和维持形成具有连贯性、一致性和个人意义的解释和假设。理论的综合包括心理流派的理论和一般科学心理学的理论或结论（例如认知心理学、发展心理学、变态心理学等）。合理的理论选择需要兼顾咨询师擅长的流派、来访者的喜好、问题的特征等因素。值得关注的是，对问题的解释和假设不是咨询师强加给来访者的，而是在双方的协作和探索下构建起来的（Zubernis &  Snyder， 2016）。特定情况下，咨询师还要制定备用解释和假设。

第三，在解释和假设的指导下形成咨询目标、策略和计划，根据心理咨询普遍具有的共同过程和阶段（详见Prochaska & Norcross， 2018）组织相应的技术。咨询计划不仅包括整体的计划与阶段，也包括确定单次咨询的组织和实施，比如提什么问题、怎样回答来访者的问题 （Zubernis & Snyder， 2016）。咨询计划的落实会遭遇阻碍，所以预测咨询中可能出现的困难和挑战也是本部分的重要内容（Eells， 2007; Sperry & Sperry， 2012; Turkat， 1985）。

第四，对咨询计划落实进行监控，修正和发展个案概念化。例如，发现新议题需要补充信息;既定的假设无法完全理解来访者，需考虑备选假设或者发展新的假设;临时状态的变化导致计划调整;预期咨询目标没达成。所以，个案概念化不仅是心理咨询中的一个事件，也是一个持续、反复的过程（胡艳萍， 崔丽霞， 2010; Eells， 2007）。这种修正和发展促进了咨询师对信息和理论本身的整合与运用。

整合视角下个案概念化具有的诸多优势特征，能极大地促进它在咨询实践中的运用，化解困境。首先，通过特定框架，整合性个案概念化将不同诊断、理论或技术整合起来，让心理咨询师对来访者有连贯的、一致的理解和处理，对其问题进行系统性（生理-心理-社会等）的思考。其次，整合模型都力图将实证研究纳入其中，具有较好的科学性。再次，整合模型的简约性和便利性不言自明，特别是在日益增长的EST文献和繁多的心理流派背下。最后，整合模型提炼出来的共同心理过程或者核心假设，一方面，让心理咨询师多角度切换对来访者的理解——当一种理解失败时，及时更换;另一方面，在面临多样化或复杂（特别是共病）的来访者时，咨询师能有机地组合、变换观点和技术。这体现出整合模型在实践过程中的灵活性和个性化特征。

5 总结与展望

经过早期精神分析的孕育，个案概念化在认知行为取向下诞生和发展，并在基于EST的不同诊断和各心理流派中持续繁荣。个案概念化并非缺乏理论或应用的魅力，而是其实践困境的解决不充分（Ridley &  Jeffrey， 2017）。系统性、科学性、简约性、个性化、灵活性等整合性模型具有的特征，可以化解目前基于特定诊断或心理流派的实践困境，为推动个案概念化持续发展提供了新的契机和希望。后续研究可从以下方面展开。

（1）现有整合模型仍然存在整合较浅、框架宽松的问题。根据整合程度或方式不同，现有整合可分为技术折中主义、同化整合、共同因子整合、理论整合（Kozaric-Kovai， 2008）。现有模型大多为前三种类型的尝试，缺乏系统且深入的理论整合。当然，理论整合不解决“流派”之间的冲突，只尝试对捕捉到人类重要心理现象的观点（也包括科学心理学的结论）进行整合。威尔伯（2015）的“四象限理论”和“意识发展理论”对主要心理观点进行了全面、深入、系统的阐述。这两个理论既蕴含也超越现有理论，对个案概念化的理论整合有较大的借鉴意义。

（2）目前国内外个案概念化的测量量表较少，并且存在局限性（Bucci， French， & Berry， 2016）。后续研究需要发展和深化一般情境下具有综合性和良好测量学特征的量表，例如贺孝铭等（2001）的个案概念化评量表。对特定和整合模型进行对比和分析，探究、证实和发展整合模式的优势。

（3）新手咨询师能从个案概念化中获益良多，深入的理解和明晰的计划能有效降低他们的焦虑和恐惧， 增强掌控感和自我效能感（Sim， Gwee， & Bateman， 2005）。为了促进新手咨询师稳步有序地使用整合性个案概念化，后续的研究需要形成可操作性的指导工具，例如自检流程表（Loganbill & Stoltenberg， 1983）。

（4）心理咨询的任何理论体系和技术都要適合中国人的身心特征（张建新， 2020）。整合性个案概念化同样需要吸纳符合中国人的心理疗法的理论观点。意象对话疗法是中国学者创立的心理疗法，在个案概念化方面独具特色（苑媛， 曹昱， 朱建军， 2018）。该疗法以原始认知为基础，遵循原始逻辑，以意象为符号，用意象对话的术语和概念体系（例如，意象、信爱知行、基本境遇、基本信念、基本应对和基本心愿等），表达咨询师对个案的理解。

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Case Conceptualization： Development， Predicament and Integration Model

CHEN Feihu1; ZHAO Guangping2

（1 Psychological Health Education and Counseling Center， Guangzhou International Economics College， Guangzhou 510540， China）

（2 School of Education Science， Minnan Normal University， Zhangzhou 36300， China）

Abstract

Case conceptualization is the best explanation and theoretical assumption based on the information extracted from client and their problems， and it guides the practical process of psychological counseling. It is not only the core comprehensive ability of psychological counselors， but it is also an indispensable part of the psychological counseling process. However， based on specific diagnoses or psychological schools， it has fallen into the predicament where high importance is placed on the counselors professional certification but low utilization of clinical counseling. Meanwhile， the conceptual framework of cases conceptualization can be clarified from the perspective of integration through the introduction and comparison of existing integration models. Among them， the Integration Evidence-Based Model is systematic， scientific， simple， personalized， and flexible， which greatly improves the applicability and practicability of case conceptualization in clinical psychological practice.

Key words：  etiology models; transdiagnostic model; temporal/Contextual model; integrative evidence-based model