输卵管再通术联合中药及理疗治疗阻塞性不孕临床效果研究*

戴守方，戴芳芳，张丽晓，李蕾，王瑞锋，鲁北

（1.邢台市人民医院 放射科，河北 邢台054001；2.邢台不孕不育专科医院，河北 邢台054001；3.邢台市人民医院 中医内科，河北 邢台054001；4.邢台市人民医院内分泌科，河北 邢台054001；5.邢台市人民医院 放射科，河北 邢台054001）

阻塞性不孕是妇科常见病、难治病，约占女性不孕症的30%～50%，主要表现为腰骶疼痛或下腹疼痛，经期尤为明显。输卵管再通术属于非血管介入手术范畴，是当前临床治疗此类不孕症的重要手段之一[1]。慢性输卵管炎是引起输卵管阻塞的主要原因，而输卵管再通术并未根本解除这一病因，再通率虽高，但术后易再次发生阻塞而影响患者受孕，同时西医常规抗炎治疗又会影响患者的备孕，故而不宜使用[2]。理疗是康复治疗的重要手段，具有加速局部血液循环、促进炎症吸收、改善机体免疫功能及促进粘连松解等作用，是阻塞性不孕患者输卵管再通术后重要的辅助治疗方法之一[3]。一项系统评价[4]显示与单纯西医治疗相比，输卵管阻塞性不孕症采取中西医结合治疗可提高输卵管再通率及妊娠率，降低异位妊娠率和输卵管再通术后再粘连率，且安全性及有效性均较高。研究[5]表明中医药有调气活血、温通经脉之效，将其应用于输卵管阻塞性不孕有助于促进患者输卵管管腔修复、改善盆腔环境和卵巢功能、调节子宫微循环、恢复输卵管结构和功能等，最终可提高妊娠率。本研究以阻塞性不孕患者为研究对象，通过观察输卵管再通术联合中药及理疗的临床效果，评价该综合治疗方案的应用价值，以期指导阻塞性不孕的临床治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年2月邢台市人民医院收治的126 例阻塞性不孕患者。其中，年龄23～40岁，平均（29.2±4.1）岁；不孕年限2～9年，平均（4.8±1.5）年；不孕类型：原发性不孕45 例，继发性不孕81 例；单侧阻塞83 例，双侧阻塞43 例。采用随机数字表法将126 例患者分成观察组和对照组，每组63 例。观察组年龄23～39 岁，平均（28.9±4.2）岁；平均不孕年限（4.9±1.6）年；不孕类型：原发性不孕21例，继发性不孕42 例；单侧阻塞42 例，双侧阻塞21例。对照组年龄23～40 岁，平均（29.4±3.9）岁；平均不孕年限（4.6±1.4）年；不孕类型：原发性不孕24 例，继发性不孕39 例；单侧阻塞41 例，双侧阻塞22 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.1.1 诊断标准梗阻性不孕的西医诊断标准参照《中华妇产科学（第三版下册）》[6]中制定的有关内容，并经病史、妇科检查、输卵管造影等确诊。①夫妇婚后同居，在性生活正常、男方生殖功能正常及未采取任何避孕措施的情况下1年未受孕；②盆腔行常规B 超检查示子宫无异常，但附件边界不够清晰；③输卵管造影示输卵管阻塞。

1.1.2 纳入标准①满足阻塞性不孕的诊断标准；②自愿签订知情同意书；③能耐受输卵管造影，且无造影术禁忌证；④无排卵功能障碍；⑤月经周期正常；⑥满足输卵管再通术适应证。

1.1.3 排除标准①不孕由其他因素（生殖器畸形、免疫因素或染色体异常等）引起者；②依从性较差者；③合并宫腔粘连、子宫肌瘤或子宫内膜异位症等其他妇科疾病者；④伴有精神疾病、肝肾功能不全或心血管疾病者；⑤合并输卵管积水、伞端或壶腹部远端完全性阻塞、结核性输卵管炎或全身发热37.5℃以上等输卵管再通术禁忌证者；⑥有凝血功能障碍者。

1.2 治疗方法

1.2.1 输卵管再通术两组均于月经干净后3 d 对阻塞输卵管行输卵管再通术。①术前准备。手术当月月经结束后禁止同房，术前1 周内排除阴道炎等其他妇科炎症；②手术步骤。将22～25 cm 的内导管（直径7 F）的锥形头端固定于输卵管开口处，在透视下引入0.018 英寸（0.046 mm）的超滑泥鳅导丝在输卵管阻塞部位轻柔抽插导丝数次，以疏通阻塞部位，为避免子宫或输卵管穿孔损伤，抽插导丝切不可用力，同时对狭窄部位进行扩张，当导丝前端抵达输卵管壶腹部后退出导丝；③经内导管注入造影剂（非离子型含碘水剂，药品名：碘普罗胺注射液，国药准字J20180041，拜耳医药保健有限公司广州分公司，100 ml∶62.34 g），确认输卵管再通成功后再向输卵管腔内灌注药物（5 mg地塞米松+20 ml 生理盐水+16 万u 庆大霉素+5 mg 糜蛋白酶）。

1.2.2 对照组术后常规静脉滴注广谱抗生素抗感染24 h，禁同房1 个月。

1.2.3 观察组在对照组基础上于术后首次月经干净后3 d 自拟抗炎通管汤（中药保留灌肠）+理疗。自拟抗炎通管汤：①处方：鸡血藤30 g，丹参、赤芍、白花蛇舌草、鱼腥草各15 g，海藻、连翘、路路通各12 g，三棱、王不留行、莪术、柴胡、穿山甲、香附、细辛各10 g；②煎服方法：1 剂/d，水煎2 次，将收集的药液合并后再浓煎至100 ml 备用，于每晚睡前保留灌肠；③灌肠前后注意事项：灌肠前嘱受试者排净二便，将药汁加温至39～41℃，灌肠后尽可能保持到第2 天早上排便；④随症加减：寒湿凝滞甚者，加茯苓、桂枝各10 g，细辛加至12 g；有炎症包块或附件增厚者，加夏枯草12 g，皂角刺10 g；气滞甚者，加没药、乳香各10 g；湿热下注甚者，加土茯苓20 g，苦参、黄柏各10 g；⑤疗程：经期停药，连用2 个月经周期。理疗：①运用TB-1-C 型微波治疗仪（天津施耐德医疗设备有限公司），频率915 MHz，体外辐射器直径160 mm；②治疗时，患者取卧位，辐射器直接对准患侧子宫及其附件的解剖位置，治疗功率控制在24 W 左右，照射距离距皮肤1.5～3.0 cm，皮温则控制在39～41℃；③25 min/次，双侧阻塞者，1 次/d（两侧轮换治疗），单侧阻塞者，隔日治疗1 次，10 次为一疗程；④第1个疗程结束后，于下次月经干净后的第3 天进入下一疗程，共治疗2 个疗程。治疗期间应避孕。指导每位受试者于术后第3 个月经周期开始择期同房争取妊娠。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效判定标准[7]治愈：术后1年内受孕；好转：术后1年内虽然未受孕，但实验室检查及症状、体征明显改善。未愈：实验室检查及症状、体征均无改善。总有效率=（治愈+好转）/总例数。

1.3.2 随访输卵管再通术后对两组患者进行为期1年的电话随访，详细记录其妊娠情况（包括正常妊娠、异位妊娠、自然流产等）。

1.3.3 输卵管通畅程度术后1年未妊娠者排除其他不孕因素后再次行子宫输卵管造影检查，以评估其输卵管通畅程度。①输卵管阻塞：间质部完全性阻塞（输卵管全部不显影），狭部完全性阻塞（显影部分或一小段输卵管），伞部完全性阻塞（显影至远端，10～20 min 后盆腔内无造影剂），输卵管积水（造影剂充盈于扩张的输卵管远端管腔内，10～20 min 后盆腔内无造影剂）；②输卵管通而不畅：造影剂排出输卵管（仅少数造影剂进入盆腔），10～20 min 后输卵管与盆腔均有造影剂，造影剂积聚于输卵管周围呈囊状不弥散，或进入粘连间隙呈花蕾状；③输卵管通畅：正位片示造影剂进入盆腔扩散，10～20 min 后输卵管已无造影剂显影，并在盆腔内均匀弥散（造影剂呈散在云雾状）[8]。

1.3.4 酶联免疫吸附试验检测炎症因子水平术前及术后3 个月时采集两组患者空腹肘静脉血3 ml，4℃环境下3 000 r/min 离心10 min，取上清液，保存于-4℃冰箱中待测，所有标本都在6 h 内检测完毕。选用PT-3502PC 型酶标仪（北京普天新桥技术有限公司）检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）水平，严格按照酶联免疫吸附试验试剂盒（深圳迈瑞生物医疗电子有限公司）说明书操作。计算各指标术后3 个月与术前的差值，比较两组血清炎症因子的水平。

1.3.5 不良事件记录两组输卵管再通术后的不良事件，统计输卵管再通术后出现的并发症。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS20.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为95.2%（60/63），对照组为79.4%（50/63），两组比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=7.159，P=0.007），观察组总有效率高于对照组。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n=63，例（%）]

2.2 两组术后1年内受孕情况比较

观察组术后1年内受孕率为71.4%（45/63），对照组为52.4%（33/63），两组比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.846，P=0.028），观察组受孕率高于对照组。见表2。

表2 两组术后1年内受孕情况比较 [n=63，例（%）]

2.3 两组术后1年未妊娠者输卵管通畅情况比较

术后1年，观察组未妊娠者输卵管通畅率为40.0%（12/30），对照组为11.6%（5/43），两组比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=7.973，P=0.005），观察组未妊娠者输卵管畅通率高于对照组。见表3。

表3 两组术后1年未妊娠者输卵管通畅情况比较 例（%）

2.4 两组治疗前后血清TNF-α、IL-1、IL-6水平差值比较

两组治疗前后血清TNF-α、IL-1、IL-6 水平差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），术后3 个月观察组血清TNF-α、IL-1、IL-6 水平降低幅度大于对照组。见表4。

表4 两组治疗前后血清TNF-α、IL-1、IL-6水平差值比较（n=63，±s）

表4 两组治疗前后血清TNF-α、IL-1、IL-6水平差值比较（n=63，±s）

组别观察组对照组t 值P 值TNF-α/（ng/L）29.39±4.72 14.61±3.21 20.552 0.000 IL-1/（ng/L）8.31±2.04 4.94±1.38 10.861 0.000 IL-6/（ng/L）12.44±3.06 10.61±2.51 3.670 0.000

2.5 两组不良反应及术后并发症比较

两组均未见与治疗相关的明显副反应，观察组术后2 例轻度造影剂过敏（恶心、面部潮红各1 例），对照组术后1 例轻度头晕（造影剂过敏反应）。两组术后均未见子宫内膜或输卵管损伤、阴道流血及感染等明显并发症。

3 讨论

阻塞性不孕属中医学“血瘀”“不孕”“癥瘕”等范畴。中医认为湿热毒邪自阴部上行客于胞宫，并与胞宫内余血浊液搏结，缠绵难愈，形成血瘀，阻碍胞脉、胞络，以致冲任壅阻，发为本病[9]。因此阻塞性不孕的关键病机在于由湿热所致的血瘀，日久则成癥，此外寒湿之邪凝滞，亦是造成血瘀的另一重要病因。为此，其治法应以“疏通经络、活血化瘀”为主，同时佐以“清热利湿、温经散寒、解毒散结”之品。故而本研究采用该院临床经验方——自拟抗炎通管汤为基础方进行随证而治之。方中穿山甲通经活络、活血化瘀，为君药；鸡血藤、丹参均有活血、通络、调经之效，赤芍活血祛瘀、清热凉血，白花蛇舌草清热解毒、利尿除湿、消痛散结，莪术行气破血、消积止痛，共为臣药；鱼腥草消痈排脓、清热解毒，海藻利水消肿、软坚散结，连翘、柴胡则都有清热解毒、抑菌抗炎之效，路路通利水除湿，三棱破血行气，王不留行活血通经，香附调经止痛，细辛散寒、止痛，共为佐使药。纵观此方有理气行滞、活血通络、清热解毒、破血散瘀、利湿消肿、消癥散结等功效，正切中阻塞性不孕的中医核心病机之要点。另外通过保留灌肠的方式给药，可使药物的有效成分直接经直肠吸收，不仅避免了中药成分对胃黏膜的直接刺激，还提高了药物的吸收效率，能使药力直达病所，有助于预防或延缓输卵管再通术后再次阻塞，从而为患者受孕提供有效的时机[10]。

理疗是防治组织粘连的重要措施，其作用机制及优势包括①通过温热刺激，可加速局部照射区域的血液循环，扩张血管，加快炎症组织的新陈代谢，促进局部炎症吸收；②通过抑制局部炎症细胞增殖、增强局部白细胞吞噬功能等，起到收敛止痛、抗炎消肿等作用；③产生的高频电磁波对机体有很强的穿透力，对机体免疫系统及神经系统功能有正性调节和改善作用，可促进机体血液循环；④具有增加血管通透性、抑制细菌生长、促进药物吸收、刺激受损组织修复、促进粘连松解等作用[11]。周芬等[12]研究已发现输卵管阻塞性不孕采取中药保留灌肠配合理疗较常规治疗在提高患者受孕率上优势显著，且毒副作用小。本研究中观察组总有效率及术后1年内受孕率均高于对照组，术后1年未妊娠者输卵管通畅程度亦优于对照组，且两组术后均未见与治疗相关的明显不良事件，无严重并发症发生。提示术后应用中药（自拟抗炎通管汤）+理疗辅助输卵管再通术治疗阻塞性不孕是安全有效的。其增效机制可能与两者产生的协同作用有关，即能加速阻塞性输卵管炎症的吸收、抑制阻塞性输卵管结缔组织增生、恢复阻塞性输卵管功能、促进阻塞性输卵管组织软化及粘连松解、防治输卵管再次阻塞等，进而有助于患者受孕，大大提高其受孕率。

研究[13]表明阻塞性不孕患者行输卵管再通术后1年内，再阻塞率约20%～30%，主要原因是原慢性输卵管炎症的存在，加之在输卵管再通术中导丝机械性分离时造成的输卵管黏膜损伤会进一步加重局部炎症反应，致使炎症细胞、纤维素细胞大量产生，最终导致输卵管再次阻塞[14]。炎症因子是输卵管炎症反应中的重要介质[15]，其中TNF-α、IL-1、IL-6 等多种炎症因子可能通过自身细胞毒性作用[16]、扩大炎症反应、诱导炎症细胞过度释放毒性物质等方式，引起输卵管慢性损伤，从而造成输卵管组织粘连，引发阻塞及术后再次阻塞[17]。本研究结果表明，术后3 个月观察组血清TNF-α、IL-1、IL-6 水平降低幅度大于对照组，说明自拟抗炎通管汤+理疗有助于拮抗阻塞性不孕患者输卵管再通术后机体炎症反应。这也可能是该联合方案增效的关键机制之一。

综上所述，输卵管再通术联合中药及理疗治疗阻塞性不孕有助于维持患者术后输卵管的通畅，提高受孕率，降低血清TNF-α、IL-1、IL-6 水平，整体疗效明显。