DWI-MRI联合HE4、SCC-Ag在卵巢良恶性肿瘤鉴别中的价值*

尤晓光，任海婴，文丽君

（1.海南医学院第一附属医院 放射科，海南 海口570102；2.吉林市第六人民医院 精神科，吉林 吉林132002；3.海南医学院 药学院，海南 海口570102）

女性卵巢组织结构较复杂，不同组织学分类卵巢肿瘤的发生、发展、性质等存在明显差异[1]。根据性质不同，可将卵巢肿瘤分为良性、恶性肿瘤，前者约占卵巢肿瘤的30%，若未及时诊治，部分患者可发生癌变，进展为卵巢恶性肿瘤[2-3]。卵巢癌早期起病隐匿且临床症状缺乏典型性，故超75%患者确诊时已处于中晚期，5年生存率仅为30%，而早期卵巢癌患者5年生存率可达90%[4]。因此，早诊断、正确判断肿瘤性质，早治疗是改善卵巢肿瘤患者预后的关键环节。常规MRI 虽然具有组织分辨率高、多序列成像等优势，但难以全面评估肿瘤组织功能特征，且其敏感性可提高假阳性率，或因运动伪影而降低图像质量[5-6]。随着MRI 技术的不断更新，MRI 动态增强、弥散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）逐渐应用于诸多肿瘤检查中，其中DWI 是通过观察组织内分子运动及扩散情况，判断组织病变类型、病灶大小、与周围组织关系，分辨组织含水量生理学变化，可反映肿瘤细胞等病理生理学特征，弥补常规MRI 不足[7]。研究发现[8-9]，单独使用影像学手段在卵巢肿瘤性质鉴别中尚存在一定局限性，而联合血清肿瘤标志物指标检测可提升诊断效能。本研究分析DWI-MRI 联合人附睾蛋白4（human epididymis protein 4,HE4）、鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen,SCCAg）在卵巢良恶性肿瘤鉴别中的价值，以指导临床合理诊治。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2020年9月就诊于海南医学院第一附属医院的150 例卵巢肿瘤患者作为研究对象。年龄35～67 岁，平均（45.32±5.21）岁；体重指数19.87～24.76 kg/m2，平均（22.85±1.67）kg/m2；临床表现：腹部肿块26 例，腹胀、腹部不适44 例，阴道不规则流血25 例，月经量增多31 例，单纯腹部轻微疼痛24 例。

纳入标准：符合《2016 子宫NCCN 肿瘤临床实践指南》[10]中卵巢肿瘤相关诊断标准；患者因月经量增多、下腹疼痛、腹部肿块、阴道不规则流血等症状就诊；符合手术适应证，且术前未接受放化疗；患者自愿签署知情同意书。排除标准：伴有免疫系统疾病、血液系统疾病、遗传性疾病、急性炎症；合并肝肾、心脑血管等脏器功能严重不全；因意识障碍、认知障碍、沟通障碍或精神障碍性疾病等无法配合本研究；妊娠期或哺乳期；过敏体质；盆腔先天畸形、卵巢转移性肿瘤；既往有腹盆腔手术史。本研究已获医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 MRI-DWI采用德国Siemens Avanto 1.5T超导磁共振扫描仪。检查前禁食、禁水6 h，指导患者做胸式呼吸训练，取仰卧位，采用体线圈进行盆腔MRI 扫描，常规T1加权成像、T2加权成像、脂肪抑制T2成像。扫描参数设置：T1TR 为400 ms，TE 为8.2 ms，T2TR 为3 000 ms，TE 为85 ms，DWI扩散敏感系数为600 s/mm2、层厚为6.0 mm、TE 为78 ms，TR 为4 000 ms，层间距为2.0 mm，FOV 为30～36 mm。当DWI 扩散敏感系数为600 s/mm2时，在感兴趣区域如囊实性区域、囊壁/分隔增厚区域对表观弥散系数（ADC）值进行测定，连续测3 次，取平均值。由经验丰富、高年资、专业性强的2 名放射科医师阅片，意见不一致时由第三方确定。

1.2.2 血清检测采集所有患者术前空腹静脉血3 ml，注意避免乳糜血及溶血，置入未加抗凝剂的真空采血管中，于室温下静置，3 000 r/min 离心10 min，离心半径为6 cm，取上清液，置于-80℃超低温冰箱中冷藏待测。通过酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清HE4 水平（试剂盒购自北京北方生物技术研究所），正常值参考范围为0～70 pmol/L。采用化学发光微粒子免疫分析法检测血清SCC-Ag 水平（试剂盒购自上海透景生命科技股份有限公司），正常值参考范围为0～1.5 ng/ml。

1.3 观察指标

统计病理学检查结果，比较良恶性卵巢肿瘤患者的血清HE4、SCC-Ag 水平及MRI-DWI 相关指标；以病理学结果作为金标准，评估MRI-DWI、HE4、SCC-Ag 及三者联合鉴别卵巢良恶性肿瘤的诊断效能。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学检查结果

病理学检查结果显示，150 例卵巢肿瘤患者中恶性肿瘤58 例，其中，浆液性囊腺癌19 例，黏液性囊腺癌16 例，卵巢透明细胞癌8 例，腺癌13 例，输卵管系膜绒癌1 例，卵巢颗粒细胞瘤1 例。良性肿瘤92 例，其中，卵巢硬化性间质瘤26 例，卵巢纤维瘤23 例，卵巢黏液性囊腺瘤15 例，卵巢成熟畸胎瘤6 例，卵巢卵泡膜细胞瘤12 例，卵巢浆液性囊腺瘤10 例。

2.2 良恶性卵巢肿瘤患者的血清HE4、SCC-Ag水平比较

良恶性卵巢肿瘤患者的血清HE4、SCC-A 水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），恶性肿瘤患者血清HE4、SCC-A 水平比良性肿瘤患者高。见表1。

表1 良恶性卵巢肿瘤患者的血清HE4、SCC-Ag水平比较（±s）

表1 良恶性卵巢肿瘤患者的血清HE4、SCC-Ag水平比较（±s）

组别良性肿瘤恶性肿瘤t 值P 值n 92 58 HE4/（pmol/L）62.58±6.13 256.72±34.29 53.076 0.000 SCC-A/（μg/L）0.99±0.15 4.03±1.16 24.857 0.000

2.3 良恶性卵巢肿瘤患者的MRI-DWI 相关指标比较

良恶性卵巢肿瘤患者血清ADC 值、病变最大径及囊壁/分隔、囊实性、T2信号均匀性相比，差异有统计学意义（P<0.05），恶性肿瘤患者病变最大径比良性肿瘤患者大，ADC 值比良性肿瘤患者低，且以囊壁/分隔不均匀、囊实性≥30%、T2信号不均匀为主。见表2。

表2 良恶性卵巢肿瘤患者的MRI-DWI相关指标比较

2.4 诊断效能

将病理学诊断结果作为金标准，MRI-DWI 鉴别卵巢良恶性肿瘤的敏感性为79.31%（46/58），特异性为84.78%（78/92），准确性为82.67%（124/150）；SCC-A 敏感性为77.59%（45/58），特异性为81.52%（75/92），准确性为80.00%（120/150）；HE4 敏感性为74.14%（43/58），特异性为78.26%（72/92），准确性为76.67%（115/150）；联合检测的敏感性为87.93%（51/58），特异性为94.57%（87/92），准确性为92.00%（138/150）。见表3、4。

表3 不同诊断方式对卵巢良恶性肿瘤鉴别诊断价值的四格表 例

表4 不同诊断方式对卵巢良恶性肿瘤鉴别诊断的价值

3 讨论

DWI 是新发展起来的MRI 技术，可从分子水平（如提供组织中水分子运动受限方向及程度、水分子自由运动状态等）反映组织代谢信息，且影像表现不受胃肠蠕动、呼吸、血流灌注等因素影响[11]。相比常规MRI，MRI-DWI 更易检出病灶，且更利于卵巢良恶性肿瘤的定量分析及定性诊断[12]。本研究显示，卵巢恶性肿瘤患者的MRI-DWI 影像学特征为T2信号不均匀、形态不规则囊实性肿块、ADC 值低，而良性肿瘤则表现为信号均匀、囊壁光滑、形态规则实性肿块、边界清楚，与ZHANG等[13]研究报道基本一致。原因可能在于卵巢恶性肿瘤因失去正常细胞的生长特性，故病灶会快速增长，转移、侵袭至周围组织，无规律的浸润性损伤周围正常组织[14]；此外，恶性肿瘤生长速度较快，常造成细胞核质增加及细胞质减少，加之蛋白质、多糖等相关生物分子能力的增加，可提升组织间黏附性，进一步导致水分子运动幅度受限，缩小细胞外容积，故DWI 显示高信号、ADC 值减小；而良性肿瘤细胞具有与正常细胞生长特性相同的规律，病灶对周围组织的损伤多为炎症损伤及规则的推挤，故影像学特征以囊壁光滑、边缘清晰等为主[15-16]。MRI-DWI 鉴别卵巢良恶性肿瘤的敏感性、特异性、准确性分别为79.31%、84.78%和82.67%，可见仍存在一定不足，故需与其他检测手段联合，以进一步提升鉴别诊断效能。

HE4是一种与精子成熟相关的蛋白酶抑制剂，最初发现于附睾远端上皮中，随后发现于上呼吸系统、生殖系统及肿瘤早期、晚期阶段均有表达[17-18]。LU等[19]在一项动物实验敲除HE4基因后，人卵巢癌标准细胞株SKOV3 细胞的表皮生长因子受体及细胞外信号调节蛋白激酶1/2 的磷酸化受阻，可见HE4 可能通过促进表皮生长因子受体-丝裂原活化蛋白激酶信号通路中的磷酸化，进而促使细胞获得转移生长的能力，参与癌细胞粘附、迁移和肿瘤生长过程。薛玲玲等[20]研究发现，在卵巢良恶性肿瘤的诊断中，血清HE4 水平的特异性、阳性预测值均高于CA125 水平、ROMA 指数，且卵巢恶性肿瘤患者血清HE4 水平比健康女性、良性肿瘤患者高。本研究恶性肿瘤患者血清HE4 水平比良性肿瘤患者高，且敏感性、特异性及准确性分别为74.14%、78.26% 和76.67%，与上述研究结果基本一致。

作为一种内源性丝氨酸蛋白酶抑制剂，SCC-Ag主要表达于子宫颈、子宫体等鳞状上皮细胞的细胞质中，参与肿瘤的转移、浸润等生物学行为过程[21-22]。XU 等[23]研究发现，术前SCC-Ag 表达可作为早期鳞状细胞癌盆腔淋巴结转移的预测指标。KUBIK 等[24]研究报道，晚期鳞状细胞宫颈癌患者血清SCC-Ag水平呈高表达，且其水平升高与复发风险增加呈正相关。LIU 等[25]在一项关于SCC-Ag 与宫颈癌预后相关性的Meta 研究中指出，SCC-Ag 高表达与宫颈癌预后不良显著相关[=2.22（95% CI：1.38，3.57）]。但临床关于SCC-Ag 水平在卵巢良恶性肿瘤鉴别中的报道较少。本研究结果发现，卵巢恶性肿瘤患者血清SCC-Ag 水平比良性肿瘤患者高，且SCC-Ag 鉴别诊断卵巢良恶性肿瘤的敏感性、特异性及准确性分别为77.59%、81.52%和80.00%，表明SCC-Ag 于卵巢恶性肿瘤患者血清中呈高表达，且可有效鉴别卵巢肿瘤性质。但单独检测可能存在一定漏诊率，故本研究进一步将血清HE4、SCC-Ag、MRI-DWI 联合用于卵巢良恶性肿瘤的鉴别中，结果发现，三者联合检测的敏感性、特异性、准确性分别为87.93%、94.57%和92.00%，均比单一检测高，表明联合检测可有效弥补单项检测的局限性，具有敏感性、特异性高等多重优势，是日后研究的热点。

综上所述，卵巢恶性肿瘤患者的MRI-DWI 影像学特点以T2信号不均匀、ADC 值低、且存在囊壁/分隔不均匀、囊实性≥30%等为主，且联合血清HE4、SCC-Ag 检测可提升卵巢良恶性肿瘤鉴别的诊断效能。