王琦教授基于“肤-体相关论”治疗慢性荨麻疹经验

2021-08-26王雅琦骆斌杨超伟邵冬梅赵蔚波王济

世界中医药 2021年13期

王雅琦骆斌杨超伟邵冬梅赵蔚波王济

摘要王琦教授基于中医体质学理论和多年诊疗皮肤疾病的临床经验，提出“肤-体相关论”。他重视皮肤病的外在表现与个体体质的相关性，同时强调引入现代医学评价体系，对患者就诊前后进行疗效对比。在临证治疗慢性荨麻疹的过程中，他以“肤-体相关论”为指导，通过体质辨识，发现体质与证候、疾病之间的关系，肤体同治，获得较好的临床效果，为慢性荨麻疹的中医治疗提出了新思路。

关键词国医大师;名医经验;“肤-体相关论”;“三辨”模式;慢性荨麻疹;中医体质学;特禀质; @ 王琦

Abstract Professor WANG Qi combines the theory of traditional Chinese medicine constitution with years of experience in the diagnosis and treatment of skin diseases to put forward the “skin-body correlation theory”.He paid attention to the correlation between the external manifestations of skin diseases and individual constitution，and emphasized the introduction of modern medical evaluation system to compare the efficacy of patients before and after the visit.In the process of treating chronic urticaria with clinical syndromes，the “skin-body correlation theory” is used to guide the treatment.Through the identification of patients′ constitution types，the relationship between constitution，syndromes and diseases is found.The skin and body are treated at the same time，and a good clinical effect is obtained，which provides a new idea for the treatment of chronic urticaria in traditional Chinese medicine.

Keywords Master of national physician; Doctors experience; “Skin-body correlation theory”; “Three distinctions” model; Chronic urticaria; Traditional Chinese medicine constitution; Special constitution; @ WANG Qi

中圖分类号：R249.2文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.020

王琦（1943—），中国工程院院士、国医大师，从事中医体质学及相关学科临床、教学、科研工作50余年，提出中医体质学说、“辨体-辨病-辨证”（三辨）诊疗模式，并在体病相关性的研究中总结了“肤-体相关论”，指引临床诊疗皮肤疾病的新方向。

荨麻疹（Urticaria）是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应，通常2～24 h内消退，但反复发生新的皮疹。10%～20%的人一生至少发作一次荨麻疹，有0.1%的患者发展为慢性自发性荨麻疹。本病病因复杂，约3/4的患者不能找到原因，尤其是慢性荨麻疹（Chronic Urticaria，CU）[1]。CU病因不明确，发病存在不定性与反复性，病情进展缓慢，病程6周以上，往往对病患的生活带来一定的不良影响。西医治疗CU往往能够在短期内保持一定疗效，但是长期治疗效果不明显[2]。中医认为CU应属“瘾疹”范畴，经文献整理研究发现其内因为根本，受外邪侵袭而发病。“阳虚”“脏腑本虚”“先天禀赋”“表虚”等个体体质因素是CU发病的重要内因，这蕴藏了一定的体质学思想[3]。现基于“肤-体相关论”探讨体质因素在CU发病和发展过程中的作用，通过三辨诊疗模式，以达到防治CU的目的。

1 “肤-体相关论”在CU患者体质研究中的应用

人体的皮肤直接与外界相接触，既容易感受邪气，又是机体祛邪外出的重要途径，同时，皮肤的症状和体征能反映脏腑和整体疾病。个体体质具有特殊性，不仅影响机体发生疾病可能性大小的差异，还表现在对某些疾病的易罹患性上，这是由先天因素和后天获得共同决定的。王琦教授在此基础上，结合多年诊治皮肤疾病的经验，提出了“肤-体相关论”。“肤”即皮肤，“体”即体质。“肤-体相关论”阐明了皮肤与体质的关系，是局部与整体、内在与外在关系的体现。“肤-体相关论”又是“体病相关”理论的一部分，不同的体质类型罹患不同的皮肤疾病。因此，“肤-体相关论”是用于指导皮肤疾病诊断、治疗及皮肤保健、护理的重要理论基础[4]。

我们基于近年多项CU中医体质类型分布的研究，总结发现9种体质都有罹患CU的可能，可以是单一偏颇质，也可是多种偏颇质兼夹，其中单一偏颇质主要分布于特禀质、阳虚质、气虚质、湿热质;多种偏颇质兼夹多以阳虚质、特禀质为基础体质兼夹其他体质[5-8]。有研究发现阳虚质、平和质（大部分倾向于特禀质、气虚质）是CU患者的主要体质类型;其体质类型的分布与性别、年龄、饮食偏嗜、睡眠习惯、性格、体型及证型相关[9]。上述研究表明CU的发病和发展与体质有密切相关性，进一步证实了“肤-体相关论”在阐释CU的发病机制方面有重要的临床指导意义。

2 CU的常见体质类型及辨治思路

2.1 特禀质先天禀赋不足、后天失其所养以及变态反应频发等是特禀质的最主要特征。古代文献对特禀质中“禀”的解释为“禀赋”“禀性”“胎秉”等，即个人的生长发育秉受于父母[10]。特禀质人群禀赋异常，对外部环境的适应能力差，易受刺激发病，它是不同于其他8种体质的一种特殊体质，包括了过敏体质[11-12]。CU的发病多表现为患者对特定的食物、药物或环境刺激敏感，符合特禀质体质特征。王琦教授针对特禀质CU临证时，以治疗变态反应症状和调节特禀质为根本，常用灵芝、乌梅、蝉蜕等药相配。蝉蜕在《本草纲目》中即有记载：“治头风眩运，皮肤风热，痘疹作痒……”《本草崇原》有言：“蜕者，褪脱之意……皮肤隐疹，一切风热之证，取而用之。”乌梅酸涩收敛、化阴生津，现代药理研究发现乌梅中存在的槲皮素和山柰酚远高于其他化合物，能够抗过敏、抗炎、止痒，对变态反应性疾病有治疗作用[13];灵芝是天然免疫调节剂，《神农本草经》中有言：“赤芝苦、平、无毒……益心气，补中，增智慧，不忘。”现代药理学研究表明灵芝多糖具有“扶正固本”，调节免疫的作用[14]。上述药物共用以达祛邪脱敏、调节免疫失衡的功效。王琦教授在此基础上根据不同证型加减用药，如风热型加金银花、连翘、荆芥、防风等药，解表疏风、清热止痒。同时他重视患者的养生调护，嘱其在生活中应避免接触已知过敏原，随气候变化而作息，以适寒温。

2.2 阳虚质中医体质学认为阳虚质是由于阳气不足，失于温煦，以形寒肢冷等虚寒现象为主要特征的体质状态[11]。阳虚质在古代医著中多有论述，古代医家常将阳虚质称为“阳虚之体”“阳虚之质”“阳脏人”等。《素问·生气通天论》有云：“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也……凡阴阳之要，阳密乃固。”说明人体阳气充盛之时，不易受外邪侵袭。王琦教授等研究发现，阳虚质人群血清中炎症介质水平上调，免疫功能降低，提示该人群对疾病的抵抗能力下降[15]。CU患者病情缠绵、反复发病，可能与阳虚质者抵抗力下降有关，故而阳虚质为本病的多发体质。我们总结王琦教授治疗CU的案例发现，以阳虚质为主体质的患者多存在遇冷加重、得温缓解的情况，临证常用麻黄、桂枝、肉桂、吴茱萸、附子等药物，以温阳透发为要。《名医别录》中对麻黄记载道：“通腠理，解肌。”现代药理研究表明麻黄的提取物具有抗炎功效。《新修本草》谓：“桂，味甘、辛，大热。”又有“虚而多冷加桂心、吴茱萸、附子”之言。麻黄驱散表邪，开通玄府。桂枝、吴茱萸及附子等药壮命门之火，具有温补肺肾、助阳散寒之功效，可以改善阳虚质，增强机体抗邪能力，减少病情反复。同时嘱患者适当食用温热补养类食物，以辅助改善机体畏寒的状态。

2.3 气虚质气虚质即以“气”的虚弱、脏腑功能低下为主要特征的一种体质状态，气虚体质与亚健康状态关系密切[11，16]。常表现为面色苍白，气短懒言，精神不振，体倦乏力，自汗出，动则尤甚，易受风寒等症状。《诸病源候论·风病诸候下·风候》中所云：“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气搏于肌肉……则生也。”又曰：“人皮肤虚，为风所折，则起瘾疹。”医籍记载风邪是CU发病的外部因素，“阳气外虚”“皮肤虚”是发病的内在因素。《灵枢·本藏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”气虚质患者卫气不固，皮肤腠理开合失司，风邪侵袭肌表，致使机体营卫失调，而发CU。王琦教授针对气虚质CU患者治以祛风散邪，补气固表，同时他注重脏腑辨证，用药多选炒白术、防风、黄芪、人参、莲子等。《医宗金鉴·删补名医方论》：“夫以防风之善驱风，得黄芪以固表，则外有所卫，得白术以固里，则内有所据。”同时应用人参、莲子等补益药以调补肺、脾、肾等脏腑，证、体同治。脏腑证候既是体质形成的因素，也是影响体质转化的原因。在气虚质CU的辨治过程中，重视脏腑辨证是治疗和预防复发的根本，也是调节气虚质的重要途径。

2.4 湿热质湿热质是以湿热内蕴为主要特征的体质状态，临床以口干、苦，身重困乏，湿重则大便黏滞，热重则大便燥结等为主要症状[17]。《素问·六元正纪大论》中：“四之气，溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为胕肿。”湿热质CU患者以遇热加重、遇冷缓解，夏秋交际发病或病情加重为主要临床表现。王琦教授认为其发病机制为外邪引动内邪，多是由于湿热蕴脾或风热犯表所致。此体质患者湿热内阻、感受风邪或饮食不节、胃肠积热，内不得疏泻、外不得透达，郁于皮肤腠理而发。所以在辨治湿热质CU的过程中，以清热祛邪，健脾化湿为基本治则，常用的湿热调体药有茵陈、藿香、生薏苡仁等。《本草经疏》：“茵陈，苦寒能燥湿除热，湿热去，则诸证自退矣。除湿散热结之要药也。”藿香长于胜湿辟秽，可以醒脾开胃。薏苡仁生用利水渗湿，清热除痹的作用更强。此外，有风热表证者可加连翘、薄荷、荆芥等药清热解表，有湿热蕴脾表现者可选黄芩、苍术、冬瓜皮等药利湿健脾。在湿热质CU患者的临证治疗中，应把握其体质偏颇的根本因素，并根据患者具体情况进行综合辨治，从而减少或防止疾病的反复发作。

2.5 兼夹质

兼夹质是一种复合型体质，指机体同时表现出2种或2种以上体质特征的体质状态[11]。兼夹质并非是不同偏颇质的简单相加，而是多重因素复合形成的特殊体质状态，其所包含的不同偏颇类型呈现内部结构化状态。在调体干预的过程中应分清主次，兼顾施治。有学者研究发现CU患者中兼夹质人群占比较高，多表现为2种偏颇质兼夹，主体质多为阳虚质、气虚质、特禀质[5]。王琦教授在辨治此类患者时，首先辨识兼夹质的关系，如同性体质兼夹、虚实不同体质兼夹等。

2.5.1 同性体质兼夹本类兼夹质指虚性体质兼夹虚性体质、实性体质兼夹实性体质、特禀质兼夹其他偏颇体质。这3种兼夹质有一定的内在趋同性，调体施治时没有相互冲突，辨治根据主次不同，调整不同特性药物的比例，优先选用兼具多种体质调体功效的药物，从而实现主次平衡的互补模式[18]。CU临证病例常见气虚质兼夹阳虚质，气虚日久必然耗伤阳气，此类兼夹质辨治时注重补气固表，辅以温阳。补气药多有温阳作用，所以此兼夹质选方用药分清主次即可。我们总结王琦教授临证治疗此类同性体质兼夹患者时，常选用党参、黄芪、山药等兼具补气、温阳功效的药物。实性体质互相兼夹常见湿热质兼夹痰湿质，湿热日久煎液化痰则生痰湿，此类兼夹質CU患者治宜清热化湿、健脾化痰。临证常选用茯苓、泽泻、胆南星、竹茹等淡渗利湿、化痰泻热功效的药物。特禀质兼夹其他偏颇质也是CU患者常见的兼夹质类型，特禀质多兼夹虚性体质，如气虚质、阳虚质，王琦教授在本类兼夹质诊疗过程中，不仅应用调体辨治的方法，还重视患者的临床表征，强调“急则治其标”的中医思想，如果患者表现出过敏症状较重时，应先去除过敏状态，选用具有透疹祛风作用的药物，在病情稳定之后再调体治本。

2.5.2 虚实不同体质兼夹本类兼夹质指虚性体质兼夹实性体质、实性体质兼夹虚性体质。调体治疗时应根据兼夹特性的不同，选择适宜的药物，并通过药物配伍制约药性、去性存用，采用攻补兼施、温清并用等复合调体路径，从而实现兼顾制约的模式[18]。此类兼夹质在CU病患中也较为多见，虚性体质兼夹实性体质者多是病程较长，因外感或饮食不节等原因复发;实性体质兼夹虚性体质者多为病程较短，但失于有效治疗，表现出虚象，其根本仍为实性体质。王琦教授认为虚实兼夹质治疗时先以解决实性体质为要，其实在表，先去实邪再补里虚;如气虚质兼夹气郁质CU患者，治疗首当疏肝解郁，临证常选用香附、玫瑰花、佛手、香橼等药物。患者气机调畅后，再以补中益气类方药来补虚固表。实虚兼夹质治疗时亦祛里实为先，实性体质是发病根本，虚性体质是病程迁延耗伤正气所致，若先补虚则关门留寇，故而先清里实，釜底抽薪，后辅以补益药攻补兼施。如痰湿质兼夹阴虚质CU患者，若治疗初始选用滋阴药物，则易加重患者的痰湿状况。因此，应先解除患者体内痰湿凝聚的状况，再着重调理阴虚质，临证常选用沙参、麦冬、枸杞子等药物养阴生津。

CU患者兼夹质的复杂性决定其调体治疗难度较大、时间较久，是一个渐进的过程。在治疗过程中，须结合患者的具体情况，整体辨治，循序渐进，注意顾护正气，方能收到良好的治疗效果。

现结合相关文献和王琦教授从“肤-体相关论”辨治CU的临床思路，可知体质偏颇是CU反复发作、经久不愈的内在基础。所以在辨治CU的过程中，不但要重视患者临床表征和中医证型，还要辨识患者体质类型，运用三辨诊疗模式进行分析治疗，将调体、辨证施治、改善变态反应症状三方面综合考虑，最终达到治疗和预防复发的目的。“肤-体相关论”在CU的辨治过程具有非常有效的指导作用。

3 典型案例

某，女，49岁，2017年9月15日初诊。主诉：全身皮肤间断出现白色风团7年余。6年前经当地医院诊断为慢性荨麻疹，曾采用西医和中医方法治疗效果均不佳。刻下：全身皮肤泛发白色风团，反复发作无定时，遇寒加重，面色晄白，神疲嗜睡，畏寒怕冷，四肢不温。划痕试验阳性，过敏原筛查见尘螨阳性，其祖母有过敏史。舌质淡，苔白，舌体微胖，脉沉细。经三辨诊疗模式指导，结合患者填写《中医体质量表》结果，诊断为慢性荨麻疹，风寒犯表证，中医体质辨识为特禀质兼夹阳虚质。处方：乌梅20 g、蝉蜕10 g、灵芝10 g、防风15 g、僵蚕10 g、炙黄芪30 g、炙麻黄8 g、淡附片20 g、细辛3 g、炙甘草6 g。30剂，每日1剂，水煎温服。

2017年10月20日二诊：患者自述用药后荨麻疹发作频率减少，畏寒肢冷症减轻，神疲嗜睡症消失。本次就诊行经中，有血块，面色淡白，舌脉如前。处方以上方去淡附片、炙麻黄、细辛，乌梅减至15 g、防风减至12 g、炙黄芪增至40 g、加桂枝10 g、白芍10 g、益母草20 g、生姜10 g、大枣10 g。30剂，每日1剂，水煎温服。

2017年11月29日三诊：患者药后荨麻疹好转、畏寒肢冷症持续减轻，本次行经已9天，仍淋漓不尽，未见血块，睡眠欠佳，舌如前，脉细。上方去僵蚕、益母草，乌梅减至10 g、加仙鹤草20 g、炮姜炭10 g、炒酸枣仁30 g。30剂，每日1剂，水煎温服。

2018年1月2日四診：患者药后荨麻疹只发作1次，稍有畏寒，本次行经正常，纳眠皆可，面色红润，舌淡红苔薄白，脉细。上方去蝉蜕、防风、炙黄芪、仙鹤草、炮姜炭、炒酸枣仁，桂枝减至6 g。15剂，每日1剂，水煎温服。

半年后随访，患者荨麻疹未见发作，未见划痕症，过敏原筛查未见异常，体质辨识见基本是平和质，有气虚质倾向，四肢得温，月事正常。嘱其避风避寒，加强锻炼，增强体质。

按：患者初诊皮肤长期反复出现风团，临证见面色晄白，畏寒肢冷，神疲嗜睡等阳气亏虚证，舌脉亦见阳虚象。体质辨识见特禀质兼夹阳虚质，属同性体质兼夹，治疗应重视主次兼顾、互补平衡。初诊治以疏风透疹、温阳散寒，处方以“过敏体质调体方”合麻黄附子细辛汤加减。“过敏体质调体方”中蝉蜕、僵蚕、防风、乌梅、灵芝共用祛风脱敏，调节特禀质;麻黄附子细辛汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证法第十一》，主治心肾阳虚、阴寒内盛等证。炙麻黄宣发、散透，能解表散寒、开泄腠理;淡附片大辛大热，补命门之火以温肾散寒，《本草正义》谓附子“外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷”;细辛辛温走窜，达表入里，外助麻黄解表发散，内助附子温肾驱寒。炙黄芪补中益气，现代药理研究发现炙黄芪能增强和调节机体免疫功能。诸药合用以祛风消疹，益气温阳。二诊时，患者前症皆减，但月事艰涩，舌脉基本如前。阳虚证减，则本次改麻黄附子细辛汤为桂枝汤以温助阳气，调和营卫。荨麻疹症减，则减乌梅、防风用量。增炙黄芪，加益母草益气活血通脉。三诊前症持续减轻，但本次月事淋漓不尽、眠欠佳，为气不摄血、血不养神所致，前方去僵蚕、益母草，减乌梅用量，加仙鹤草、炮姜炭、炒酸枣仁以止血补虚，安神定志。四诊前症基本消除，仍略有畏寒气虚之证，故前方去蝉蜕、防风、炙黄芪、仙鹤草、炮姜炭、炒酸枣仁，减桂枝用量，用药15剂，调和营卫，以尽全功。

本案治疗全程以“肤-体相关论”为指导思想，注重现代医学对疾病的评价方法，治疗前后对比了划痕症、过敏原筛查，如有必要可实验室检验免疫相关指标。CU患者中医体质辨识常见多种偏颇质兼夹，可能是发病机制尚不完全明确的内在原因，在治疗过程中应整体把握，分清主次，兼顾施治，切勿急于求成。本案所述特禀质兼夹阳虚质是CU常见兼夹质，王琦教授临证遵循“肤-体相关论”的原则，用药以调体治本为基础，证、体同辨，内外同治，并结合“辨体-辨病-辨证”诊疗模式的优势在CU的治疗和预防中加以运用，可望提高CU的临床治愈率和降低其临床复发率。

4 讨论

“肤-体相关论”指出，体质因素是皮肤类型和表征的重要物质基础，每种体质类型都有特定的皮肤（包括毛发和甲）特征。皮肤疾病也与体质类型有关，不同的体质类型罹患不同的皮肤疾病。通过回顾近年对CU中医体质类型的研究，结合王琦教授的“肤-体相关论”，可知CU的发病与演变和体质类型有密切的从化关系。CU发病原因复杂，尚不能明确除过敏原以外的其他致病因素，“肤-体相关论”从个体体质特征和发病倾向来阐释CU的发病机制，并应用三辨诊疗模式。证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括;体是机体由先天禀赋和后天获得共同形成的相对稳定的生理状态;体质是证形成的内在基础。在用药时应以调体治疗为基础，并根据患者的临证表现辨证用药。现代中药研究发现一部分中药有明确的治疗过敏性疾病的功效，临证时也应辨病加减，最终形成重视体质辨识，从体论治，肤体同治的诊疗体系，以期为CU辨治指引新方向。近年对CU体病相关性的研究日益成熟，然而以此为基础探询CU的发病机制和治疗方药的研究较少，应进一步在“肤-体相关论”的基础上研究CU的诊疗和预防机制。

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