爆炸伤救治培训课程设计和培训中发现的问题

赵玉峰，张连阳，李 阳，王耀丽，谭 浩，解 雨，刘 果

现代战争中，各种类型的爆炸性武器使用越来越频繁，爆炸已成为战时人员伤亡的首要致伤致死原因。根据美国战区创伤登记系统（Joint Theater Trauma Registry，JTTR）的数据，2001-2005年的阿富汗战争和伊拉克战争期间，美军因爆炸导致的伤亡总数占伤亡总数的78%，枪伤仅占18%[1]。在和平时期，暴恐袭击、爆炸事故等也偶有发生，每次重大事故都会造成巨大的人员伤亡[2-3]。

爆炸伤是一种特殊类型的创伤，其致伤因素复杂，包括爆炸冲击波、破片或弹丸、挤压、燃烧等，常导致脏器冲击伤、穿透伤、挤压伤、烧伤等高能量损伤，多发伤和复合伤多，伤情重，致死率高，对其的救治与平时的创伤救治有很大不同[4]。在和平时期，军队医务人员在日常工作中很少会接触到爆炸伤伤员，对爆炸伤的处置经验大多来自于书本知识和平时的创伤救治，对爆炸伤的救治知识和技能极度缺乏，不能满足现代军事斗争卫勤保障的需要。因此，在部队开展爆炸伤救治培训势在必行。

我中心针对现代战伤救治的特点，设计并开设了爆炸伤救治培训课程，本文就爆炸伤救治培训内容、方法和实际培训中发现的问题进行介绍，供同道参考。

1 爆炸伤救治培训课程设计

1.1 培训对象战伤救治早期阶梯中，战时承担现场急救、紧急救治和早期治疗任务的各级医务人员，包括卫生战士、军医和护士等。

1.2 培训目标让战伤早期救治阶梯中的医务人员掌握战时爆炸伤救治所需要的特殊知识和技能，包括：（1）常见爆炸物及其致伤效应；（2）冲击伤的临床病理生理特点；（3）爆炸伤常见类型；（4）战时爆炸伤现场救治、紧急救治和早期治疗阶梯的救治理论和技术。

1.3 课程内容根据军队战伤救治卫勤救治链和爆炸伤伤员病情演变病理特点，规范军队医务人员在爆炸伤发生后的紧急救治行为，使得受过培训的人员能独立有效地评估和处置爆炸伤患者，包括在短时间内做出正确的评估、诊断和鉴别诊断，识别并及时处理威胁生命的损伤，稳定患者的生命体征，为后续转运或治疗提供条件。爆炸伤救治培训课程设计了五个基本教学模块，内容包括：（1）理论授课模块，包括爆炸伤总论（爆炸伤流行病学、爆炸武器及其致伤机制、救治原则）、爆炸伤伤情评估与处置（爆炸伤初次及二次评估与处置）、爆炸伤镇痛与麻醉、严重爆炸伤损害控制、爆炸伤重症救治等。（2）操作教学模块，包括气道、呼吸、循环、神经功能和环境控制评估与紧急处置（鼻导管置入、环甲膜穿刺、胸腔穿刺、止血带止血等）等。（3）案例分析模块，包括手榴弹爆炸伤案例分析等。（4）电视教学模块，包括外军爆炸伤救治实例录像、腹腔填塞、开放腹腔技术等。（5）讨论和测试模块，包括课前与课后讨论、课前和课后测试。

2 爆炸伤救治培训的实施

2.1 实施要点

2.1.1 培训方式爆炸伤培训是军事医学继续教育的一部分，是军事院校教育的延伸和创新。传统的军事院校教育，往往要求学员脱产到远离部队驻地的院校去参加培训，由于岗位职责、人员安排等原因，一个基层单位能参加培训的人员总是少数，在一个基层单位内不能有效形成爆炸伤救治的团队。而爆炸伤是一种特殊类型的创伤，一个协作有序的高效救治团队是爆炸伤救治成功的关键之一。因此，爆炸伤救治培训采用巡回培训的方式，强调到基层部队医院去，对基层部队医院参与战伤救治的各级人员进行全员式培训，从而能让一个基层单位和邻近单位的爆炸伤救治能力有一个质的提高。

2.1.2 创新技能教学方法借鉴国际国内培训的一体化救治先进理念、最新成果和成功经验，如美国外科学会创伤分会的“高级创伤生命支持”（Advanced Trauma Life Support，ATLS）[5]、国际初级创伤救治委员会的“初级创伤救治培训” （Primary Trauma Care，PTC）[6]、“中国创伤救治培训”（China Trauma Care Training，CTCT）[7]等，采用理论授课、电视教学、实际案例分析和技能训练穿插进行的方法，以充分调动学员的积极性。借助假人模拟道具，将学员动手操作训练和教师示范、讲解、点评有机结合起来，确保每个学员掌握爆炸伤救治的必备急救技能。

2.2 实施我们于2019-09和2020-11先后进行了新疆呼图壁、甘肃兰州2站培训，共培训学员272人。学员除了培训所在部队单位的医生、护士外，还有部分附近基层部队来源的医务人员。第一期新疆呼图壁培训用时11 h，历时一天半。考虑到培训单位驻地附近部队人员往返的问题，我们将课程理论授课部分时间进行了压缩，甘肃培训用时8 h。

2.3 实施效果评价方法

2.3.1 课前课后讨论每期培训开始前，我们都准备了10个问题进行讨论，讨论主要围绕学员的从业经历、是否有爆炸伤救治经历或经验、是否有平时创伤救治的经验、对爆炸伤伤情和救治基础知识的了解等进行。培训结束后，我们也准备了10个问题进行讨论，包括学员对本次课程内容和组织的评价、学员对本次课的收获、学员对教学方法的评价、学员对课程的建议等。通过课前课后各约0.5 h的讨论，我们可以从总体上掌握学员的从业经历、创伤救治的技术水平、对爆炸伤基础知识的了解有多少等。课后讨论环节，我们可以从总体上掌握学员对爆炸伤救治知识掌握的情况、学员更喜欢哪种教学方法、我们课程内容的不足之处等。

2.3.2 课前与课后测试课前课后讨论结束后，我们通过采用“问卷星”进行网上小测试，课前课后测试各准备了10个不定项选择题。课前测试内容注重爆炸伤基础知识，见表1，课后测试内容除了爆炸伤基础知识，还包括课堂上学习的爆炸伤救治关键理论和技术，见表2。通过课前课后学员对测试题回答正确率的分析，我们来评价学员课前对爆炸伤基础知识了解情况和课后对爆炸伤救治相关理论、技术的掌握情况，从而评价培训的效果。

2.4 课前课后测试结果两站培训共有260名学员完成了课前测试并提交了有效答卷，每个课前测试题的正确率见表1，10个测试题的平均正确率为41.61%。其中测试知识点“爆炸导致人体伤害的影响因素”问题的正确率最高，达73.46%，“爆炸伤早期救治原则”问题的正确率最低，仅有21.54%。课前测试学员成绩结果显示，80分以上的仅有23人（占8.8%），60分至80分的有40人（占15.4%），大多数人（197人，占75.8%）成绩为不及格（60分以下）。共有204名学员完成了课后测试并提交了有效答卷，每个课后测试题的正确率见表2，10个测试题的平均正确率为61.71%。其中测试知识点“爆炸伤的分型”问题的正确率最高，达79.04%，“腹部冲击伤的特点和救治要点”问题的正确率最低，为44.04%。课后测试学员成绩结果显示，105（占51.5%）名学员成绩介于60～80分之间，80分以上有52人（占25.5%），不及格学员有47人（占23%）。

表1 课前测试内容的主要知识点和回答正确率

表2 课后测试题内容主要知识点及回答正确率

2.5 实施效果分析

2.5.1 学员爆炸伤救治知识缺乏260人课前测试结果显示，10个测试题的平均正确率仅为41.61%。课前测试学员成绩统计结果显示，大多数学员（197人，占75.8%）成绩为不及格（60分以下）。课前讨论中我们也发现，仅有极个别学员曾经有救治爆炸伤伤员的经验，绝大多数学员对爆炸伤相关知识极度缺乏。

2.5.2 培训效果有待进一步提高204名学员完成课后测试，10个课后测试题的平均正确率是61.71%。学员成绩统计结果显示，105（占51.5%）名学员成绩介于60～80分之间，80分以上有52人（占25.5%），不及格学员有47人（占23%），较培训前测试成绩有显著的提高。在课后的讨论中，多数学员也认为，通过爆炸伤救治培训，对爆炸伤的基础知识（致伤机制、病理特点和分型等）、救治理论和技能（初次和二次评估、现场急救、损害控制、重伤员处置等）的掌握有明显地提高。但我们也应该看到，课后测试仍有23%的学员成绩不及格，10个问题的平均正确率也仅有61.71%，培训效果有待进一步提高。

2.5.3 培训应更有针对性部分基层来源的医务人员，尤其是卫生连或卫生排的医务人员，平时创伤救治的经验和能力相对不足，对爆炸伤救治中的相关理论接受能力差。多数学员也提出，课程内容中，更加喜欢模拟操作和电视教学模块，认为更利于所学内容的掌握。我们应该根据基层部队医务人员战时承担的战伤救治任务（现场急救和紧急救治），针对性地设计专门的教学内容模块，更注重现场急救和紧急救治所需的理论和技能，加大模拟操作模块和电视教学模块在整个教学内容中的占比，进一步提高培训效果。

3 结 论

爆炸伤是现代战争中人员伤亡的首要致伤、致死原因。部队基层医务人员爆炸伤救治相关理论和技术严重缺乏，亟待加强爆炸伤救治培训，以适应未来战争卫勤保障的需要。通过两期的爆炸伤救治培训，共培训200余名学员，大多数学员对爆炸伤救治相关理论和技术的掌握都有较大的进步，但仍需进一步改善我们的教学内容和方法，使培训更有针对性，进一步提高培训效果。