以视物模糊伴重影为首发症状的颅内多发结核瘤1例报告

彭守坤，段智娟

颅内结核瘤是由结核分枝杆菌通过血行播散或在脑脊液中沿皮质静脉、小的穿通动脉深入脑实质而形成的一种肉芽肿样病变，是少见的颅内占位性病变[1-2]。是结核病危害最大的类型[3]，其并发症严重，死亡率高，所以早期诊断对疾病的治疗和预后有极为重要的作用[4]。本文报道1例少见的“以双眼视物模糊伴重影为首发症状”就诊的颅内多发结核瘤病例，结合文献进行分析报告如下。

1 病例资料

患者，男性，24岁，战士。无明显诱因出现双眼视物模糊伴重影12天就诊。无低热、盗汗，无头痛、恶心、呕吐症状。患者自述既往体健；颈后、锁骨上、腹股沟区可触及约花生米大小淋巴结数枚，质韧，轻压痛，光滑，无粘连。颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双眼视物模糊、有重影，眼部活动正常。双肺叩诊清音，双肺呼吸音增粗，未闻及啰音。

头颅MRI平扫示右顶叶、左枕叶及中脑可见片状T1WI稍低信号、T2WI高信号影，信号不均匀，边界模糊不清，于FLAIR序列呈片状，高信号影、边界不清，部分病灶于T2WI及FLAIR序列中央区域呈低信号，见图1；MRI增强扫描上述病灶内见点状或环形强化且强化环厚薄均匀，见图2a、b，双侧小脑半球另分别可见一点状强化灶，见图2c。头颅CT平扫唯显中脑病灶区密度稍减低，见图3，余脑实质未见异常密度。追查胸部正侧位片、胸部CT检查见两肺纹理明显增多、紊乱，两肺野可见散在分布多发粟粒样微小结节影，其大小、密度、分布均匀，见图4，诊断为急性粟粒性肺结核。进一步检查得出寄生虫抗体均阴性，左颈部淋巴结活检示干酪样坏死上皮样细胞瘤性炎。综上，颅内病灶临床考虑为多发结核病灶，视物模糊和重影可能为中脑病灶累及视神经所致。经四联抗结核治疗并降颅压辅助治疗9天后患者视物模糊好转，治疗2月后视物模糊和重影症状完全消失，复查胸部CT见两肺纹理清晰，小结节不复见，头颅MRI增强扫描见颅内病灶明显减小，见图5，左侧小脑半球病灶不复见；继续四联抗结核治疗半年后复查颅脑病灶完全消失，2年后随访无复发。 最后诊断：肺结核并发颅内多发结 核瘤。

图1 头颅MRI平扫示中脑可见片状T2WI高信号：（a）T1WI稍低信号； （b）及FLAIR序列高信号；（C）边界不清，中央区域呈T2低信号

图2 MRI增强扫描可见多发点状、结节状及环状强化灶，2b、c黑箭头示平扫无异常信号层面出现环状、点状强化灶

图3 CT扫描见中脑局部密度稍减低（白箭头）

图4 两肺野弥漫分布粟粒样微小结节影，其大小、密度、分布均匀

图5 四联抗结核治疗2月后复查，颅内病灶明显缩小（a、b）；两肺病灶明显吸收、消散，肺纹理清晰（c)）

2 分析与讨论

颅内结核瘤多发于青少年，约60%患者以癫痫发作为首发症状，多数患者有头昏、头痛，可伴有肢体感觉、运动障碍[5]，而本病例中患者以视物模糊并重影为首发症状就诊，极少见，易误诊延误治疗。

本病可单发也可多发，但多以多发病灶为主[6]，脑深部及幕下多见，常位于血供丰富的颞顶叶和额叶。本病例为多发病灶，分布特点符合文献报道，且有一病灶位于中脑。CT平扫早期无异常密度改变，随着病变发展可呈现片状不规则低密度区，强化后有结节状或环形增强，环壁较厚且厚薄均匀。MRI平扫T1WI为等或低信号，T2WI为高信号，边界不清，T2 FLAIR序列呈边界不清的片状高信号，增强扫描病灶呈显著结节状或环状强化，环壁厚薄均匀，强化结节的大小及强化环厚度与炎性肉芽组织的大小和厚度相关，因为在肉芽组织中有较多的新生毛细血管[7]；环形强化灶中央不强化区域为干酪样坏死组织[8]，肉芽肿周边几乎总存在不同程度的水肿，在病变的不同时期有一定的变化，活动性结核感染早期水肿明显，水肿越明显表明病变越具活动性[9]。

颅内结核瘤的临床表现可因侵犯到不同的大脑功能区和脑神经而复杂多样、缺乏特异性，本病例的特点即为以双眼视物模糊伴重影为首发临床症状，无其他典型的中枢神经系统症状。本病组织病理学检查具有创伤性且风险性大，故头颅CT、MRI检查至关重要，但其表现与转移瘤、寄生虫、胶质瘤等难以鉴别，误诊率高，影像学检查身体其它部位是否存在结核（主要为肺结核）可协助作出临床诊断并进行诊断性治疗[10-12]。MRI能从冠状面、矢状面和横断面多平面扫描、多方位成像，其显示解剖学结构的清晰度胜于CT，对颅内结核瘤的诊断性价值和疗效评估明显优于CT[13-14]。