MoCA-B与MMSE对轻度认知功能障碍患者的筛查效果对比*

王涛 郭志伟 杜泳荟 蒋依 母其文 邢国强,3 韩璎

(1.南充市中心医院·川北医学院第二临床医学院医学影像科·脑功能康复与成像研究所，四川 南充 637000；2.川北医学院医学影像学院，四川 南充 637000；3.川北医学院附属医院医学研究中心，四川 南充 637000；4.首都医科大学宣武医院神经内科，北京 100053)

轻度认知功能障碍(Mild Cognitive Impairment, MCI)是介于正常老龄化和老年痴呆之间的过渡阶段[1]，是阿尔茨海默病(Alzheimer Disease, AD)的前驱阶段。此类患者在学习新知识和回忆已储存信息的能力有不同程度减退[2]，但日常生活能力尚可。MCI患者认知功能损害的程度超过了正常年龄相关的认知减退，但尚未达到痴呆的程度[3]。对于此类疾病，早期诊断是关键[4]，因为一旦转化为痴呆，便无法逆转疾病的进展[5]。目前，对于MCI患者的筛查，临床应用最广泛和有效的筛查工具仍是蒙特利尔认知评估基础量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)和简易精神状态量表(Mini-Mental Status Examination, MMSE)[6]。在认知功能筛查中，MoCA和MMSE往往代表的是总体认知功能的评估，而详细的认知功能领域研究较少。但在临床工作中，准确掌握患者特定认知功能损害是实施精准治疗和预防的关键所在。因此，本研究旨在对比MMSE和MoCA-B评估MCI患者认知功能的效果差异性，确定最佳评估阈值，并探讨量表对特定认知功能领域的评估准确度。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年10月～2019年1月南充市各大社区自愿前来参加量表筛查的老年人群(年龄≥55岁)，自觉有或无记忆力下降。所有研究对象均完成了全套的神经心理学量表筛查，包括：主观认知下降自测问卷、长谷川痴呆量表、AD8量表、MMSE、MoCA-B、听觉词汇学习测验(Auditory Verbal Learning Test, AVLT)、波士顿命名测试(Boston Naming Test, BNT)、动物词语流畅性(Animal Verbal Fluency Test, AFT)、日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale, ADL)、功能活动问卷(Functional Activities Questionnaire, FAQ)、Hamilton焦虑量表、Hachinski缺血量表、形状连线测试(Trail Making Test, TMT)及神经精神量表。

1.2 纳入标准

1.2.1 MCI组 参考2011年国际阿尔茨海默病老年协会(National Institute on Aging-Alzheimer’s Association，NIAA)[7]的诊断标准，根据Bondi[8-9]提出的量化指标综合如下：①主诉认知功能下降，或知情者报告的认知下降。②达到下列三个标准中的任意一个即可诊断为MCI：同一个认知域的2个指标受损；3个认知域均有1个测验得分受损；FAQ≥9。③未达到AD痴呆的水平。

3个认知领域包括：记忆、语言、执行。4个基本测验包括：AVLT、AFT、BNT、TMT。AVLT的自由回忆(N5)与再认(N7)反映的是记忆功能；AFT、BNT反映的是语言功能；TMT包括TMT-A、TMT-B反映的是执行功能。

1.2.2 HC组 ①没有认知下降的主诉。②神经心理学量表检查均在正常范围之内，总体认知检查正常。③各认知域检查均在正常范围之内或仅有一个检查的分值下降；FAQ<6。④日常生活能力未受损。

1.3 排除标准 ①其他可导致认知功能下降的神经系统疾病如：帕金森、血管源性痴呆、亨廷顿舞蹈病、脑肿瘤、多发性硬化等，以及其他可导致认知下降的系统性疾病如贫血、肝性脑病、代谢性脑病、糖尿病等。②可导致认知功能下降的血管源性疾病，如脑出血、脑梗塞。③有重度抑郁、焦虑、严重精神分裂病史。

2 结果

2.1 两组受试者的一般资料比较 本次研究一共纳入261名老年人，年龄(67.55±6.53)岁，受教育程度(8.59±2.59)年。其中HC组133例，男性65例，女性68例；MCI组128例，男性55例，女性73例。两组在年龄、性别、受教育程度等多项一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组认知功能评估得分比较 MCI组MMSE、MoCA-B、AVLT、BNT、AFT得分低于HC组，TMT得分高于HC组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组的认知功能评估得分比较

2.3 两组MoCA-B各子项得分比较 执行功能、流畅性、延迟回忆、视知觉、命名、注意得分方面比较，MCI组低于HC组(均P<0.05)；MCI组定向、计算和抽象得分与HC组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组MoCA-B各子项得分比较

2.4 两组MMSE各子项得分比较 MCI组的定向、回忆能力、语言能力得分低于HC组，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组记忆力、计算力得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组MMSE各子项得分比较

2.5 MoCA-B、MMSE的各子项分别和三大认知领域作Spearman相关性 相关系数r小于0.3认为两变量不相关，0.3～0.5之间为中度相关，相关系数于0.5～1.0之间为强相关。MoCA-B与AVLT、BNT、AFT、TMT显著中等相关；MMSE与BNT显著中等相关(P<0.05)，见表5。

表5 MoCA-B和MMSE的各子项分别和三大认知领域的Spearman相关性检验(r，P)

2.6 MoCA-B和MMSE诊断MCI的ROC曲线分析 在单独应用于诊断MCI方面，MoCA-B的曲线下面积、敏感度、特异度均强于MMSE，MoCA-B的最佳截断值为21.5(认知评估得分21或22)，MMSE的最佳截断值为27.5(认知评估得分27或28)，见表6。鉴于记忆功能是MCI损害的第一个功能领域，故将MoCA-B、MMSE分别联合AVLT-N5诊断MCI，曲线下面积分别为0.85、0.77，敏感度分别为86.2%、70.8%，特异性分别为72.4%、74.8%；同理，MoCA-B和MMSE分别联合AVLT-N7诊断MCI，曲线下面积分别为0.85、0.76，敏感性分别为74.6%、76.2%，特异性分别为81.8%、70.4%，见图1。

图1 MoCA-B和MMSE诊断MCI的ROC曲线分析

表6 MoCA-B和MMSE单独应用于诊断MCI的ROC曲线分析结果

3 讨论

MoCA-B和MMSE是比较有效的认知功能损害评估工具。在筛查MCI方面，MoCA-B比MMSE更具有优势，MMSE主要倾向于对AD的检测，在用于MCI检测时特异性会下降[10]。本研究采用的神经心理学量表可有效反应记忆、语言、执行这三大功能领域的认知状态，并将其作为MoCA-B和MMSE诊断MCI的“金标准”，并研究其子项所代表的认知领域，以有效反映受试者认知功能状态，对于指导临床治疗及监测疗效有实际意义。

本研究显示，MCI患者的MoCA-B和MMSE所反映的总体认知功能得分均比正常老年人低，这与国内外文献报道一致[11-12]。MoCA和MMSE不仅可用于认知功能损害的量化检测，还可评估认知功能随时间的变化而发生的改变以及监测临床试验中的疗效。

在MoCA-B各子项分值比较方面，相比于正常老年人，MCI患者的执行功能、流畅性、延迟回忆、视知觉、命名和注意均有显著降低，其余子项无显著差异，这与Saleh等[13-14]的究结果类似，但存在一些不同点，即在定向、计算、抽象能力方面，分析原因可能如下：首先，MCI患者最先出现的是记忆力和执行功能损害，定向、计算、抽象尚未达到明显的损害；其次，可能由于实验设计存在的不足，评估医师需电话通知受试者评估时间及地点，这可能会对定向力得分造成影响；然后，部分受试者排斥做计算题，以及抽象测试难度较大等可能会产生影响。

在MMSE各子项分值的比较方面，相比于正常老年人，MCI患者的定向、回忆、语言能力均不同程度降低，即刻记忆、计算力无显著差异，分析原因可能如下：首先，即刻回忆差异性不显著，可能是因为该领域目前尚未受到明显损害；其次，计算力无显著差异如MoCA-B中所述。Kim等[15]研究亦有类似的结果。另外，在MMSE筛查MCI过程中，需要考虑到其简单性所致的天花板效应[16]。

本研究发现，MoCA-B对MCI筛查的效用优于MMSE，这也与大多数的研究结果一致[17-18]，但有少部分研究与之相悖[19-20]。ROC曲线分析结果得出，MoCA-B、MMSE的最佳截断值分别为21.5、27.5，该结果低于有的文献报告[21-22]，这可能与地区差异、受试者人群的受教育程度低有关。有Meta分析研究[23]表明，MoCA可作为最佳的筛查MCI工具，其敏感度在81%～97%，特异度在60%～86%，本次研究结果也基本符合这个区间值。另外，MoCA-B和MMSE各子项分别与三大认知领域得分相关性分析结果显示，MoCA-B和MMSE不仅可以评估总体认知功能，而且MoCA-B的子项可较好地反映记忆、语言和执行功能，MMSE的子项可以较好地反映语言功能。MMSE和AVLT、AFT低度相关，说明其在词语流畅性和记忆功能方面的不足；MMSE量表本身的构造决定了执行功能评估是其短处所在[24]，这提示当MMSE应用于认知功能评估时，需要联合反应记忆功能量表如AVLT、执行功能量表如TMT以弥补不足，提高诊断准确性。记忆功能是MCI认知损害的第一个功能领域，故用MMSE和MoCA-B分别联合AVLT诊断MCI，可进一步提高诊断准确性。Yang[25]等研究表明，AVLT的延迟回忆评分可作为早期诊断AD最敏感的方法，因此，在筛查认知功能损害的临床工作中，结合其本身的不足，应考虑AVLT作为联合筛查工具。总而言之，当正常老年人与MCI患者的MoCA-B、MMSE得分有重叠致无法鉴别时，联合使用AVLT、BNT、TMT等可有助于诊断。但本研究亦存在一些不足：首先，研究样本量有限，需要多中心、大样本来验证。其次，缺乏更加客观的检查结果，如脑脊液标记物检查。

4 结论

本研究结果显示，MoCA-B和MMSE对轻度认知功能障碍有较好的筛查价值，且MoCA-B更具有优势。MoCA-B和MMSE不仅可以反应总体认知功能，而且MoCA-B的子项得分可有效地反映记忆、语言、执行功能的认知状态，MMSE的子项可有效地反映语言功能的认知状态。