新生儿坏死性小肠结肠炎后肠狭窄的诊治*

刘 伟

泰安市妇幼保健院外三科，山东 泰安 271000

原发性小儿结肠狭窄临床罕见，可由先天性及继发性因素引起，其中继发原因以新生儿坏死性小肠结肠炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）为主［1］。NEC是小儿外科常见急腹症，由于起病急、发展迅速及延误诊断，病死率可高达50.0%［2］。NEC患儿经过保守治疗后如果出现喂养不耐受、腹胀等，需要警惕肠狭窄发生的可能性，其临床表现取决于狭窄的严重程度。一期肠狭窄切除肠吻合效果良好，对于延误诊断、病情危重的患儿可考虑分期手术［3］。本研究选取泰安市妇幼保健院近年收治的21例新生儿小肠结肠炎后肠狭窄患儿，分析其临床特点及诊疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年2月—2020年9月泰安市妇幼保健院收治并确诊为NEC、并于NEC急性期存活的患儿167例为观察对象，分析其临床资料。其中发生NEC后肠狭窄者21例（12.6%），未发生肠狭窄者146例（87.4%）。NEC后狭窄21例中男性16例，女性5例。早产儿14例（66.7%），年龄4～202 d，平均45.5 d，其中极低出生体质量儿（＜1500 g）3例，Bell分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期14例，Ⅲ期2例。患儿均经内科保守治疗。纳入标准：①明确NEC病史并单次或多次保守治疗的患儿；②术中探查确诊为肠狭窄。排除标准：出现消化道穿孔或病情危重行急诊造瘘。

1.2 诊治方法

诊断为NEC后肠狭窄的21例患儿均经内科保守治疗，出现不同程度的腹胀（95.2%，20／21）、呕吐（42.9%，9／21）、血便（42.9%，9／21）、喂养不耐受（38.1%，8／21）。对所有患儿行手术治疗，术前行X线腹部立位片及高频超声定位检查，15例行钡灌肠造影检查。18例得到完整随访。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，两组间比较采用χ2检验。P≤0.05则认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病例的一般情况比较

NEC后肠狭窄组与无肠狭窄组在一般情况、分娩方法、出生体重、母亲孕期合并症等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 辅助检查

NEC后肠狭窄组患儿腹部立位片显示充气扩张的肠曲影，20例出现阶梯状液气平面。高频超声检查显示：19例肠管广泛性扩张积液，扩张肠袢间可发现细小的远端肠管，狭窄远端结肠内见少量内容物。15例术前行钡灌肠造影检查，12例提示肠狭窄。

2.3 两组确诊NEC后临床资料比较

肠狭窄组Ⅰ期NEC的比例为5.1%，明显低于无狭窄组（25.3%），两组间差异有统计学意义，两组间Ⅱ期和Ⅲ期NEC的比例差异无统计学意义；肠狭窄组确诊日龄与NEC发病日龄平均间隔为29.5天。肠狭窄组与无肠狭窄组在NEC发病日龄、NEC手术治疗例数、血白细胞（WBC）／血小板（PLT）水平、合并败血症例数、死亡例数方面差异无统计学意义（P＞0.05）；肠狭窄组确诊NEC时C-反应蛋白（CRP）水平高于无肠狭窄组，CRP增高持续时间、住院时间长于无肠狭窄组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组确诊NEC后临床资料比较［n（%）］

2.4 治疗结果

21例NEC后肠狭窄患儿，术中发现回肠狭窄4例，结肠狭窄17例。21例均行Ⅰ期肠切除肠吻合术，术后均治愈出院，无死亡病例。术后平均5天开始进食，平均住院时间13.5天。18例获远期随访，17例饮食及发育正常，1例出现粘连性肠梗阻，行肠粘连松解术后治愈出院。

3 讨 论

肠狭窄为NEC患儿最常见的并发症，多发生于结肠，少数病例可以发生多处狭窄，通常需手术治疗［4］。后期并发症包括胆汁淤积、短肠综合征、脑损伤等，严重影响患儿的生存质量［5-6］，多数学者认为，炎症反应及肠壁血管内血栓形成是继发性肠狭窄主要病理机制［7-8］。肠狭窄发生部位80%以上在结肠，本组病例结肠狭窄占89.95%，与文献报道一致［9-10］。NEC后肠狭窄的主要临床表现依次为腹胀（95.2%，20／21）、呕 吐（42.9%，9／21）、血 便（42.9%，9／21）、喂养不耐受（38.1%，8／21）等。其表现程度与Bell分期相关，Ⅱ期和Ⅲ期患儿更容易出现腹胀、排便减少及便血等表现［11］。

腹部立位X线平片，为一种简便、经济、无创的检查方法，为NEC后肠狭窄的诊断首选［12］。本组NEC患儿影像学特征为固定扩张的肠管及低位肠梗阻表现，部分表现为肠管僵直，以及阶梯状气液平。超声检查的方法为低频探头扫查全腹，探查患儿腹胀充气情况，评估患儿除外幽门疾病、有无腹腔占位性病变等，然后用高频探头自贲门开始依次扫查，注意有无异常扩张肠袢，观察扩张肠管与萎瘪肠管间的梗阻位置。钡灌肠造影是NEC后结肠狭窄的首选诊断方法，必要时做上消化道造影［13］。有研究发现CRP可以作为预测Ⅲ期NEC后肠狭窄和手术治疗的辅助指标［14］，当CRP＜46 mg／L时NEC患儿无肠狭窄发生，而CRP水平持续增高是肠狭窄的危险因素［15］。

手术治疗是NEC后肠狭窄唯一有效的方法。目前手术方式多数采取Ⅰ期狭窄段切除肠吻合，随着腔镜技术的发展，国内多采用腹腔镜治疗NEC后肠狭窄［16］。术中肠狭窄部位判断至关重要，主要表现为肠管变细小、肠管壁增厚、僵硬，狭窄部分的肠管有浆膜外纤维渗出、索带形成及肠壁粘连。本组病例行Ⅰ期肠狭窄切除肠吻合术，术后恢复顺利。由于切除了部分结肠，可能导致水分及营养物质丢失，引发水、电解质紊乱及营养不良等问题，应加强围手术期处理。本组患儿在完成手术后，联合新生儿科、营养科制定围手术期肠外营养及肠内营养方案，术后恢复良好。长期随访1例术后出现粘连性肠梗阻，再次手术行肠粘连松解术后好转出院。