不同剂量地佐辛联合利多卡因用于宫腔镜检的麻醉效果：一项倾向配比研究

周加倩， 张韶珍， 张 瑛*

1.上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科，上海 200011 2.上海交通大学医学院附属第九人民医院辅助生殖科，上海 200011

宫腔镜检查是近年来国内常见的门诊微创手术，具有手术创伤小、时间短等特点，但术中进行扩张宫颈等操作时仍会引起不同程度的疼痛[1]。目前临床上常用的丙泊酚、瑞芬太尼等短效镇静镇痛药物因起效快、作用时间短、可控性强、镇静镇痛效果显著，已经广泛应用于宫腔镜检查中，但这类药物对呼吸-循环抑制作用明显，麻醉风险较大[2-4]。

地佐辛是一种可以激活κ型及μ型阿片受体的新型麻醉镇痛药，具有较好的镇痛效果，且对呼吸及循环系统影响较小，同时镇静效果不强，从而有利于患者术后麻醉恢复[5-7]，目前已成为国内门诊镇痛药物的重要选择。本研究通过比较不同剂量地佐辛联合利多卡因应用于门诊宫腔镜检查的效果，以寻求更安全、有效的门诊宫腔镜检查镇静镇痛方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月至2020年12月在上海交通大学医学院附属第九人民医院辅助生殖科门诊行宫腔镜检查患者的临床资料。根据纳入及排除标准，共入选888例患者。患者美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄23～41岁。纳入标准：无高血压、心脏病、癫痫、凝血功能障碍、肝肾功能异常，无慢性疼痛史，无镇痛药、镇静药、抗抑郁药等长期使用史，无酒精滥饮史，无药物过敏史等。排除标准：危重症患者，有沟通障碍者，有精神疾病者，合并严重的心、肾、肺等脏器疾病者，重要器官功能不全者，宫腔镜检查术中难以忍受改为丙泊酚静脉麻醉者。

将患者分为低剂量地佐辛组(L组，n=424例)、高剂量地佐辛组(H组，n=464)，根据患者的临床特征进行倾向性配比，共筛选出816例，每组408例。本研究经医院伦理委员会批准(SH9H-2019-T331-2)，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者进手术室后开放静脉通道，常规鼻导管吸氧(2 L/min)。L组、H组术前5 min分别给予地佐辛(批号：19092931；扬子江药业集团有限公司)0.02、0.04 mg/kg单次缓慢静脉注射，并由辅助生殖科医师以2%利多卡因5 mL(批号：F1905291-1；山东华鲁制药有限公司)行宫颈旁局部阻滞麻醉。术中各组患者均保持清醒状态。

1.3 观察指标 记录患者术前术中心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及氧饱和度(SpO2)。记录术中视觉模拟评分(VAS)、体动发生率、Ramsay镇静评分。VAS评分总分0～10分：0分代表无疼痛；10分代表最大程度的疼痛。Ramsay评分1～6分：1分为烦躁不安；6分为深睡、对呼叫无反应。监测术后2 h内恶心呕吐(PONV)等情况。术中时间点选择宫腔镜进入宫颈内口时。

2 结 果

2.1 两组患者配比前后基线资料比较 结果(表1)显示：倾向配比前后，两组患者年龄、体质量、手术时间、ASA分级差异均无统计学意义。

2.2 配比后两组循环指标比较 结果(表2)显示：两组患者术前、术中HR、SBP、DBP、SpO2在组内及组间用药前后差异均无统计学意义。

2.3 配比后两组患者术中镇痛镇静及术后PONV比较 结果(表3)显示：H组患者术中VAS、体动发生率以及Ramsay镇静评分均优于L组(P<0.01)；两组患者术后PONV发生率差异无统计学意义。

表3 两组患者术中镇痛镇静及术后PONV比较 n=408

3 讨 论

本研究中两组手术时间均约5 min，操作时间较短、创伤也较小，但患者仍存在围术期疼痛，主要因素包括扩张牵拉宫颈、膨胀宫体和宫内操作等。患者可能因疼痛出现反射性迷走神经亢进，发生低血压、心率减慢、PONV等临床症状；也可由于疼痛而出现明显体动，增加手术难度，增加子宫出血、穿孔等并发症风险[8-9]。本研究选择宫腔镜进入宫颈内口时作为术中监测心率、血压、SpO2、VAS等指标的时间点，此时疼痛刺激较为剧烈。

法国妇产科医师协会(CNGOF)建议将宫腔镜检查作为 C级手术，首先选择局部麻醉和单纯镇静[10]。因此，本研究选择静脉给予地佐辛联合利多卡因局部麻醉，作为门诊清醒患者宫腔镜检查的麻醉方式。地佐辛作为苯并吗啡烷衍生物，属于阿片受体激动拮抗剂，主要激动κ受体(分布于大脑、脑干和脊髓)，可产生脊髓镇痛，镇痛效果比吗啡、可待因和喷他佐辛更强，兼具轻度的镇静作用；地佐辛能部分激动μ受体，但不产生典型的受体依赖，引起患者胃肠道不良反应少、呼吸抑制轻，不易导致药物依赖，安全性和可耐受性高，镇痛时间持久；而且，地佐辛对δ受体几乎无活性，故患者应用后很少出现烦躁、焦虑感[11-13]。此外，地佐辛引起的PONV、头晕嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等不良反应的发生率均低于芬太尼[8]。

本研究中，L组和H组VAS评分分别约为5.1和3.8分，与李长喜等[14]的研究结果相似；H组术中体动发生率等低于L组(P<0.001)，说明高剂量地佐辛镇痛效果更佳，提高了患者在宫腔镜检查中的耐受度。两组均有超过90%的患者Ramsay镇静评分为2分，术中均保持清醒状态，即使部分患者出现轻微体动，仍可以配合完成宫腔镜检查；较少患者出现烦躁，镇静评分为1，但均未出现嗜睡、昏迷等情况。而且H组镇静效果优于L组(P<0.01)，能更有效缓解患者的恐惧、焦虑。此外，姬乐婷等[15]发现，术后应用地佐辛镇痛也可起到较好的镇静作用。

本研究中，两组患者HR、血压、SpO2在术前和术中差异均无统计学意义，这可能与地佐辛对循环和呼吸影响较小有关[6,16]。有研究[17]显示，只有当地佐辛剂量达到30 mg/70 kg时，才可能导致患者出现呼吸抑制，但可被纳洛酮完全、迅速逆转。此外，由于门诊患者术后监测时间约2 h，因此本研究仅分析术后2 h内PONV发生率。两组PONV发生率差异无统计学意义，且PONV均较轻，未发生反流误吸。这是由于地佐辛可促进胃肠平滑肌松弛，进而可减少甚至避免PONV[18]。

综上所述，0.04 mg/kg地佐辛联合利多卡因局部麻醉对于在门诊接受宫腔镜检查的清醒患者有较好的镇痛、镇静效果，同时不良反应少，能安全有效地应用于门诊宫腔镜检查。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。