基于老年综合评估的个体化康复训练对阿尔茨海默病患者认知功能、风险防范的影响

2021-08-26邵蕊李岱韩召利张明义雷平

天津医药 2021年8期

邵蕊，李岱，韩召利，张明义，雷平

阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是发生于老年或老年早期的神经系统疾病，以进行性认知功能障碍及行为异常为主要特征，进而表现出记忆障碍、视空间能力损害、人格和行为改变等，严重影响其生活质量［1］。AD临床治疗主要以药物为主，一旦确诊需终身治疗。常规药物干预仅可在一定程度上减轻AD病情发展，对其认知功能、躯体功能、生活能力等的改善效果较差［2］。研究表明，早期康复训练对AD 患者心理、生理及精神状态等具有积极影响，而AD患者多发于老年群体，大多合并多种疾病，以单一病种对其病情进行评估已无法满足康复要求［3］。基于此，英国学者Marjory Warren于1946年提出老年综合评估（CGA）的概念，指的是对入院老年患者从体能、心理、社会功能等多层面综合评估其健康状况［4］。目前少见 CGA 应用于 AD 患者的报道。本研究旨在观察AD患者基于CGA的个体化康复训练后，认知功能和风险防范方面的变化。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019 年1 月—2020 年1 月于我院就诊的220 例AD 患者为研究对象，患者均符合美国精神病诊断和统计手册第5版（Diagnostic and Statistical Manual-5，DSM-5）中AD相关诊断标准［5］。按照随机数字表法将患者均分为对照组（110 例）和观察组（110 例）。2 组患者性别、年龄、病程、临床痴呆评定量表分级比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups of patients表1 2组患者一般临床资料比较（n=110）

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）年龄≥65岁，具有一定阅读理解和语言表达能力并完成调查问卷。（2）简易精神状态量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）≥15 分。（3）病程≥6个月。排除标准：（1）伴路易体痴呆、额颞叶痴呆、血管性痴呆等其他痴呆疾病。（2）既往有精神病史。（3）AD病理行为评分表（Behavioral pathology in Alzheimer's disase,BEHAVE-AD）评分＜8分者。（4）由脑组织蛋白质异常聚集、慢性脑缺血性损伤、脑老化等原因引起的认知功能障碍。（5）无法坚持完成整个康复周期。本研究获得本院伦理委员会批准（伦理字IRB2021-WZ-034号），研究对象均签署知情同意书。

1.3 干预方法对照组入院当天给予病情评估，量表评估包括AD痴呆评定量表（ADAS-Cog）［6］、MMSE［7］、美国约翰霍普金斯跌倒量表（JHFRAT）［8］、激越行为量表（CMAI）［9］、心境状态量表（POMS）［10］、Berg平衡量表（BBS）［11］、Barthel 指数评定量表（BI）［12］，但不成立康复小组，不给予针对性措施。采取专业心理疏导，完善各项检查后按医嘱给予常规用药治疗，包括尼麦角林、多奈哌齐等。住院期间由经过专业培训的医护人员进行康复训练指导，选择步行、慢跑、穿衣、进餐、下棋等简单运动。给予患者一些数字卡片，让其规律分类，对误吸、跌倒、坠床等风险事件给予密切关注及预防。出院前1 d给予饮食指导与复查预约，并给予患者家属健康教育手册。

观察组药物治疗方案及CGA评估与对照组一致。评估后成立CGA评估康复小组，建立个体化康复计划，从运动训练、心理疏导、认知训练、营养支持、生理安全5方面展开。运动训练：以最大心率=（220-年龄±10）×（60%～80%）为患者的个体化运动强度标准，训练根据我院康复科编排的有氧健身操为主，每天15 min，每周3次，与等速肌力康复运动时间间隔开，出院后持续锻炼。心理疏导：由精神心理科医师及责任护士每周1次一对一心理疏导，根据患者个人喜好安排太极拳、下象棋、看书等活动。出院后患者家属需在保证患者安全的情况下，全力支持其进行家务活动及追求爱好。认知训练：康复科、神经内科医师及护士对患者进行定向力训练，每天5次。如告知患者常用的生活用品的名称及放置的位置，当下立即让其复述一遍，间隔3 min后再次询问。每晚入睡前让患者回忆一遍今日活动事项，并由其家属帮助制定第2天的活动计划，嘱咐患者按计划执行。针对有语言障碍的患者可给予自发音训练或唱歌等趣味训练。住院期间的训练方法在出院前1 d告知患者家属，待其出院后反复训练。营养支持：根据《营养风险筛查量表2002》评估患者营养风险，参考患者以往饮食习惯及偏好，估算需要额外补充的热量，在营养师指导下给予肠内营养液干预。生理安全：对跌倒风险高的患者，住院期间在其床旁悬挂标识牌，加强关注，向患者家属予以跌倒风险提示，并告知其危害。对激越行为明显的患者给予触摸疗法，可在患者穿衣、沐浴之前实施，医护人员站在一侧，使用轻柔的力量对患者肩背部、手部、颈部等为主进行滑动按摩2～5 min，按摩时可与患者进行眼神交流，以其出现舒适的表情为标准，必要时可进行日常沟通交流，需注意语气温和。成效评估：以1个月为1个评估节点，共观察3个月，及时监测上述康复维度的改善情况，并定期随访，对康复依从性差的患者可进行家庭随访，适当调整康复计划。

1.4 效果评价分别于干预前、干预3个月后由经过专业培训的2 名医护人员评估下列指标。（1）认知功能。采用ADAS-Cog、MMSE评估，其中ADAS-Cog量表包括单词回忆、命名、指令等12 项，总分0～75 分，得分越高表示其认知功能受损越严重。MMSE量表包括定向力、瞬时记忆、计算力、注意力和语言能力等 5 个维度，共 30 项，总分 0～30 分，得分越高表示其认知功能越好。（2）跌倒风险防范。采用JHFRAT、CMAI评估，其中JHFRAT 包括两部分，一部分为主观评估跌倒风险，另一部分包括年龄、跌倒史、排便等7 个条目，总分1～35 分，得分越高表示患者跌倒风险越高。CMAI 量表包括攻击行为、非攻击行为、语言激越3个领域，总分0～216分，得分越高表示患者激越行为风险越高。（3）心境状态。采用POMS评估，考虑患者均伴有不同程度的认知障碍，因此采取客观评价的方式，由其主要监护人进行沟通填写。POMS 是临床测试神经行为中反映患者情感状态的量表，共6个分量表，65 个条目，消极心境相关分量表得分越高表示其负性情绪越强烈，积极心境相关分量表得分越高表示其负性情绪得以缓解。（4）躯体功能。采用BBS、BI 评估，其中BBS 量表包括独立站立、双足合拢、转身等14 项，得分为0～56 分，得分越高则表明平衡能力越好。BI 包括穿衣、如厕、洗澡等10项，总分0～100分，评分≥60分，则为生活基本自理，评分越高表示生活能力越好。

1.5 统计学方法采用SPSS 23.0软件分析数据。计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用配对样本t检验；计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者干预前后认知功能变化干预前，2组ADAS-Cog、MMSE量表评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3 个月后，观察组较干预前及对照组 ADAS-Cog 量表评分显著降低（P＜0.01），而MMSE 量表评分显著升高（P＜0.01），对照组干预前后比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab.2 Comparison of cognitive function scores before and after intervention between the two groups of patients表2 2组患者干预前后认知功能评分比较（n=110，分，）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；t1为组间比较，t2为组内干预前后比较，表3～5同

组别对照组观察组t1 ADAS-Cog MMSE干预前20.43±2.10 20.42±2.26 0.034干预3个月后20.17±2.48 17.46±1.25 10.234＊＊t2 t2 1.191 17.689＊＊干预前15.34±2.24 15.14±2.12 0.680干预3个月后15.71±2.48 18.97±2.25 10.211＊＊1.644 18.384＊＊

2.2 2组患者干预前后风险防范比较干预前，2组JHFRAT、CMAI 量表评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3 个月后，观察组较干预前及对照组JHFRAT、CMAI 量表评分显著降低（P＜0.05），而对照组干预前后无明显变化（P＞0.05），见表3。

Tab.3 Comparison of risk prevention scores before and after intervention between the two groups of patients表3 2组患者干预前后风险防范评分比较（n=110，分，）

组别对照组观察组t1 JHFRAT CMAI干预前13.58±2.48 13.24±2.04 1.110干预3个月后13.10±2.71 6.23±2.01 21.355＊＊t2 t2 1.940 36.307＊＊干预前35.02±4.25 34.12±3.25 1.764干预3个月后34.12±3.59 15.23±2.01 48.153＊＊2.408＊75.331＊＊

2.3 2 组患者干预前后心境状态比较干预前，2组POMS 量表评分比较差异无统计学意义；干预3个月后，2 组患者POMS 量表中紧张-焦虑、忧郁-沮丧、愤怒-敌意、疲惫-惰性、困惑-迷惑分量表评分显著下降，而活动-好动分量表评分显著升高（P＜0.01），观察组变化更明显（P＜0.01），见表4。

Tab.4 Comparison of mood state scores before and after intervention between the two groups of patients表4 2组患者干预前后心境状态评分比较（n=110，分，）

组别对照组观察组t1紧张-焦虑忧郁-沮丧愤怒-敌意干预前26.01±2.36 25.86±2.01 0.507干预3个月后20.12±1.47 16.23±1.24 21.215＊＊t2 t2 t2 32.258＊＊62.154＊＊干预前22.30±1.48 22.36±1.47 0.302干预3个月后17.20±1.22 15.25±1.02 12.861＊＊39.622＊＊59.896＊＊干预前14.23±2.14 14.02±1.24 0.891干预3个月后10.02±1.47 8.25±1.02 10.375＊＊24.463＊＊53.554＊＊组别对照组观察组t1疲惫-惰性困惑-迷惑活动-好动干预前26.02±1.53 26.01±1.47 0.049干预3个月后20.14±1.55 16.23±1.42 19.508＊＊t2 t2 t2 40.045＊＊70.985＊＊干预前24.02±2.57 24.36±2.36 1.022干预3个月后20.12±2.05 17.23±2.01 10.558＊＊17.707＊＊34.224＊＊干预前15.36±2.04 15.23±1.24 0.571干预3个月后20.15±2.47 28.12±2.14 25.578＊＊22.278＊＊79.995＊＊

2.4 2组患者干预前后躯体功能比较干预前，2组BBS、BI 量表评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月后，2组患者BI量表评分显著升高（P＜0.01），观察组变化更明显（P＜0.01）；观察组BBS量表评分明显升高（P＜0.01），而对照组干预前后无明显变化（P＞0.05），见表5。

Tab.5 Comparison of physical function before and after intervention between the two groups of patients表5 2组患者干预前后躯体功能比较（n=110，分，）

组别对照组观察组t1 BBS干预前41.02±2.36 41.12±2.01 0.338干预3个月后41.56±3.25 46.12±2.36 11.907＊＊t2 2.019 24.000＊＊组别对照组观察组t1 BI干预前48.25±4.78 49.25±5.12 1.497干预3个月后54.26±4.89 60.12±5.14 8.663＊＊t2 13.037＊＊22.223＊＊

3 讨论

目前我国每年有30 万新发老年痴呆病例，≥75岁的人群发病率为8.26%，患者得不到充分治疗和有效康复的问题普遍存在，改善AD患者认知及生活能力是一个不容忽视的全球性公共健康问题［13］。AD好发于65岁以上的老年群体，因视听力下降、认知功能障碍、言语能力丧失等常给患者及其家属带来极大的困扰，同时该病需终身治疗，也导致就医感受差［14］。传统专科诊疗模式仅关注患者单器官性疾病的发展情况，而老年AD 患者多合并各类综合征，难以评估其身心状态。目前，我国缺乏AD患者临床实践指南，寻找科学合理的康复模式是老年医学及神经内科学共同面临的挑战。

CGA模式为老年共病患者的诊疗提供了新的途径。其通过对患者的健康状态进行多层面评估，并制定相应的康复计划，包括躯体功能、生理状态、生活环境、生活质量及社会支持5 个基本层面［15］。本研究结合AD患者临床特点，给予个体化康复训练后发现，干预后患者的认知功能得到明显改善。有研究发现，系统全面的认知训练和运动训练有利于行为的改变，并由此形成良性循环，促进身心健康发展，延缓AD患者病情进展，提高其生活质量［16］。另外，进行定向力、记忆力及注意力等训练有助于患者神经元的修复，进而重建突触联系，激活中枢神经系统，改善认知功能［17］。常规康复训练针对性差，操作固定，未考虑患者个体化特征，无法给予其各层面需求，效果欠佳，而基于老年CGA 的个体化康复训练首先对所有患者进行身心状态评估，包括生理安全、心理状态、认知水平等，进而得到个体化病例信息，给予针对性护理计划，以全面改善其身心状态。

研究表明，各类痴呆患者均伴随不同程度的精神行为异常，其中激越行为属于其重要症候群，老年AD 患者激越行为发生率高达86.1%，激越行为的反复出现不仅影响其生活质量，也不利于认知功能的恢复［18］。本研究结果显示，观察组干预后的跌倒风险及激越行为均得到明显控制，考虑是因为加强健康知识宣教、对高跌倒风险患者增加关注频率、床头悬挂警示牌等均有利于降低跌倒风险。而触摸疗法结合其日常生活作息对其进行按摩，可刺激皮肤感受器，引发神经系统反应，从而释放内啡肽等，增强交感神经及副交感神经活动水平，使患者从内心感受到放松及舒适，以降低其激越行为［19］。有临床分析发现，老年AD患者精神行为表现中所伴随的情感淡漠、焦虑、抑郁及易激怒占主要部分，故改善其心境状态是康复目标之一［20］。本研究结果表明，观察组干预后的消极情绪得到缓解，而积极情绪得以释放，原因是基于CGA模式的个体化康复训练通过运动、心理疏导、认知、营养支持等多方面给予个体化康复计划安排，力求全方位改善患者身心健康。心理疏导通过鼓励、家属参与、疏导帮助患者抒发内心不良情绪，而各类训练方法均以患者耐受为主，简单丰富有趣，可促使其乐在其中。曹选超等［21］对老年心力衰竭合并情绪障碍患者给予CGA干预，结果显示其有利于心理障碍的缓解，与本研究结果存在相似之处。

最后，本研究发现，观察组干预后的躯体功能亦得到显著恢复，这一结果的出现可归功于康复训练中有氧健身操及等速肌力康复对其认知功能、平衡能力及运动功能的改善。从神经生理学角度解释，是因为早期运动可促进脑血流量的再分布，进而有利于相关细胞因子产生抗氧化作用，使得神经元得以修复，神经递质及血管生成，加强代谢［22］。

综上所述，基于CGA的个体化康复训练可有效改善AD患者的认知功能，降低跌倒风险并减轻激越行为，还有利于心境状态的调节及躯体功能的恢复，值得推广。