改良TVT-O手术结合针刺八髎穴治疗在女性压力性尿失禁治疗中的价值分析

丛 宇，王雨燕，张忠平，庞秀宇，韩 旭

(黑龙江省中医药科学院 针灸科，黑龙江 哈尔滨 150030)

压力性尿失禁(SUI)是患者在腹部压力突然增加时，出现尿液不自主地从尿道口渗漏流出的一种现象[1]。国际尿控协会认为，SUI是在跑步、大笑、打喷嚏及咳嗽等腹部压力突然增加时，逼尿肌不出现收缩而尿液却不自主流出[2]。SUI多见于有难产史、生育过多及年老体弱的女性患者，对患者的社交活动及生活质量影响较大[3]。另外，随着患者年龄增长，其盆底肌肉会出现一定程度的松弛，尿道壁内横纹肌的数量也会相应降低，尤其是过了更年期后的女性，其体内雌激素合成分泌量降低，造成尿道上皮发生萎缩，从而减少了黏膜下血管量，尿道闭合出现一定障碍，引发尿失禁[4-5]。目前，临床治疗SUI最为常用的治疗方式为手术治疗，其中改良经闭孔经阴道无张力尿道中段悬吊术(改良TVT-O术)应用最为广泛，疗效确切，但术后并发症控制效果及预后恢复效果欠佳[6]。笔者采用改良TVT-O手术结合针刺八髎穴治疗女性压力性尿失禁患者，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择黑龙江省中医药科学院2016年2月-2019年1月收治的66例女性压力性尿失禁患者作为研究对象，按照就诊顺序将患者随机分为对照组和观察组各33例。两组患者在年龄、病程、产次、绝经例数、Ingelman-Sundbe分度、合并症及手术情况等一般资料方面差异不显著，具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 SUI诊断标准 参考第四届国际尿失禁咨询委员会中关于SUI的诊断标准[7]：①尿动力学检查显示，在没有自主性收缩逼尿肌的情况下，残余尿及膀胱容量正常；②证实患者存在压力下溢尿；③无尿急、尿频等相关伴随症状；④尿液培养呈现阴性，尿液分析正常。

1.2.2 Ingelman-Sundbe分度标准[8]①直立活动、走路、平卧体位改变及轻微活动时有尿液溢出，为重度；②性交、爬楼、快步行走及跑跳时常有尿液溢出，需要使用尿垫，为中度；③仅在大笑、打喷嚏及咳嗽时出现一定程度的尿液溢出，但不需要使用尿垫，为轻度。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①符合上述SUI诊断标准者；②可承受静脉全麻，且不存在显著手术禁忌证者；③患者及家属同意，并签署知情协议书者。排除标准：①合并有膀胱过度活动症、混合性尿失禁及急迫性尿失禁者；②正在接受压力性尿失禁治疗或使用影响膀胱药物的治疗者；③妊娠哺乳期患者；④严重惧针、金属过敏及安装心脏起搏器者；⑤合并上尿路梗阻、急性尿路感染及肾功能不全者；⑥由冲动性、心理性及神经源性等因素造成尿失禁者；⑦依从性差，中途退出者。

1.4 方法

所有患者均给予常规的改良TVT-O手术治疗，对照组患者出院后恢复期进行适当的盆底肌肉训练。患者平躺、站立或坐位均可，放松腹部及臀部肌肉，同时将肛门收紧，促使患者的会阴肌肉向内及向上收缩，每次维持5～10 s，然后放松，并重复上述动作，15 min/次，3次/d。观察组患者给予电针深刺治疗，小便排空，取俯卧位，选取八髎穴(下髎、中髎、次髎、上髎)，常规消毒，对八髎穴骶后孔进行针刺，针与皮肤呈15°～30°角，向下刺入100 mm左右，以患者盆底呈现一定程度酸胀感同时向会阴部放射为最适宜，得气即可。采用连续波对四穴进行持续电针治疗，并以双大腿轻度外旋，会阴部浅表肌肉呈现一定收缩为适度，以患者耐受度确定电针强度，通过电针治疗仪(XYD-Ⅰ型，安阳市翔宇医疗设备有限责任公司)的正负极左右成对电极连接八髎穴两侧，以患者舒适度为准，采用连续波进行电针持续治疗30 min。针均为一次性无菌针灸针，规格为0.35 mm×125 mm芒针，购于北京科苑达医疗有限公司。4周为1个疗程，两组患者均治疗2个疗程。

1.5 观察指标

①ICS尿失禁问卷(ICIQ-SF)[9]共包含4个项目，其中1个项目是患者对自身引起尿失禁原因的自我评断。其他3项采用数字评分：尿失禁对生存质量的影响，计分0～10分；漏尿量，计分0～6分；漏尿频率，计分0～5分，总分为21分，患者症状越严重，得分越高；②性生活质量[10]：采用Gaudenzs 尿失禁症状问卷评分表对患者性生活质量进行评分，总分35分，分数越高，生活质量越差，其中25～35分为重度压力性尿失禁，16～24分为中度，14～15分为轻度；③1 h尿垫试验尿失禁量：参考国际尿控协会制定的标准流程进行评定[11]；④尿失禁生活质量评分[12]共包含行为的限制、心理的影响以及社会障碍3个方面，共22个题目，每个题目分为一点也不(5分)、轻度(4分)、中度(3分)、相当多(2分)及极端地(1分)，总分=[(合计分数-22)/88]×100，总分100分，患者生活质量越高，得分越高：⑤并发症：观察两组患者排尿不畅、性交痛、大腿疼痛及尿频尿急等并发症发生情况。

1.6 临床疗效评价标准

参考女性压力性尿失禁诊治指南中关于SUI治疗效果的诊断标准[13]：①客观疗效：根据1 h尿垫试验尿失禁量，其治疗后溢尿量降低小于50%者，为无效；不低于50%者，为好转；无溢尿者，为治愈；②主观疗效：患者不自主漏尿症状无改善甚至加重者，为无效；增加腹压，不自主漏尿症状有一定程度改善，为好转；增加腹压，不自主漏尿症状消失，同时不需要再使用护垫防护者，为治愈。治疗有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗前后ICIQ-SF评分、性生活质量及1 h尿垫试验尿失禁量变化比较

与治疗前相比，两组患者治疗后ICIQ-SF评分及1 h尿垫试验尿失禁量均明显降低，且观察组患者上述评分降低更为显著(P<0.05)；两组患者治疗前后性生活质量改善差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后ICIQ-SF评分、性生活质量及 1 h尿垫试验尿失禁量变化比较

2.2 两组患者治疗前后尿失禁生活质量评分比较

与治疗前相比，两组患者的社会障碍、心理影响及行为限制评分均明显升高，且观察组患者上述评分升高更为显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后尿失禁生活质量评分比较 分)

2.3 两组患者并发症发生情况比较

对照组患者并发症发生率为51.52%，明显高于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较 [n(%)]

2.4 两组患者治疗后主观疗效比较

观察组患者的主观治疗有效率为100%，明显高于对照组的78.79%(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗后主观疗效比较 [n(%)]

2.5 两组患者治疗后客观疗效比较

观察组患者的客观治疗有效率为96.97%，明显高于对照组的75.76%(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗后客观疗效比较 [n(%)]

3 讨论

SUI手术治疗的目的是重建泌尿道正常解剖结构，包括促使尿道上段成为腹腔内的功能性结构、尿道膀胱颈后角的矫正以及尿道中段结缔组织支持作用的加强等[14]。临床上关于SUI治疗的手术种类相对较多，但主要是TVT-O手术，其长期治疗效率可达70%左右[15]。因TVT-O手术长期治愈率高及微创的特点，临床应用广泛[16]。经解剖学研究显示，经闭孔进行手术操作，较稳定的穿刺路径是由内而外，手术过程不经过耻骨后的间隙，极大降低了对患者血管、尿道及膀胱的损伤[17]。但由于TVT-O手术穿刺装置为一次性用具，临床花费相对较高，限制了其进一步推广。而本研究采用改良后的TVT-O手术，操作步骤基本与TVT-O相同，器材可循环使用，其使用的网片为易获得、价格低廉的聚丙烯网片，大幅降低了手术费用[18]。SUI患者术后还需一定的功能锻炼才能更好地改善尿失禁症状[19]。目前，临床大都通过对盆底肌肉力量及盆底神经支配等方面进行恢复和提高。人体盆底肌由肛门括约肌、提肛肌、尿道括约肌等横纹肌组成，适当的盆底肌锻炼可对盆底肌肉的支持力、耐力及强度有效增强，有利于盆底支持结构的重建[20]。故而本研究对照组患者的性生活质量、1 h尿垫试验尿失禁量及尿失禁生活质量得到了一定程度改善。

从中医学分析，SUI隶属于“遗溺”或“小便不禁”范畴，病位在肾与膀胱，多由于肾气不足，下元不固，失约于膀胱所致；或多病体虚、先天不足，或阴气损伤、妇女多产，久之损其阴阳，肾脏虚寒，膀胱气化功能障碍所致[21]。《诸病源候论·小便病诸侯》云：“小便不禁者……下焦受寒也。”《素问·宣明五气》云：“膀胱不约为遗溺，不利为癃。”故本病治疗主要以止溺益气、补肾固摄、振奋膀胱机能为主[22]。故而本研究在行改良TVT-O术后，借鉴中医针灸疗法，针刺八髎穴治疗患者，明显改善了患者的性生活质量、1 h尿垫试验尿失禁量及尿失禁生活质量，术后不良反应减少，疗效增强。八髎穴是一种邻近膀胱的经俞穴，对其针刺，针感可直达下腹前阴部，主要用于治疗生殖系统、妇科及膀胱等疾病[23]。《医学金鉴》云：“八髎穴，尾骶骨，其形下窄上宽，上承腰脊诸骨，各有四孔位于两侧，故而为八髎”，与其互为表里的为足少阴肾经，补益肾气，与督脉关系密切，可起温煦固摄之效[24]。现代临床医学认为，八髎穴深处有动静脉与S1～S4神经分布，而阴部神经主要由S1～S4神经组成，并发出阴茎背神经、会阴神经以及肛神经。对八髎穴进行针刺治疗，可以对 S1～S4神经产生直接的刺激作用，从而被动引发患者膀胱括约肌及逼尿肌的舒张收缩运动，改善盆肌痉挛与张力，对膀胱排尿和贮存功可起到较好的调整效果[25]。此外，针刺的同时再通过连续的低频波治疗，刺激肌肉横纹肌产生收缩效果，兴奋阴部神经，增强盆底肌肉力量，从而改善患者的控尿能力。

综上，改良TVT-O手术结合针刺八髎穴治疗女性压力性尿失禁患者，可明显提高盆底神经兴奋性，增强尿道肌张力，改善患者性生活质量、尿失禁生活质量，疗效增强，具有一定的临床应用价值。