抗髓过氧化物酶抗体及抗蛋白酶3抗体双阳性的ANCA相关性血管炎1例

臧福宇，朱文波，陶 月，宁明哲

南京大学医学院附属鼓楼医院检验科,江苏南京 210008

抗髓过氧化物酶(MPO)抗体和抗蛋白酶3(PR3)抗体双阳性的病例在临床和实验室工作中罕见。本文报道本院收治的1例以不明原因发热和呼吸系统、肾脏受累为主要特点，抗MPO抗体、抗PR3抗体双阳性男性患者的诊疗经过及门诊随访，回顾性分析抗MPO抗体、抗PR3抗体双阳性相关文献报道及临床特点，学习该病例的抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)荧光模型，旨在提高临床医生和实验室对此类双阳性病例的认知，提高实验室对疑难罕见ANCA荧光模型报道的准确性，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，54岁，因“反复发热20余天，伴咳嗽、咳痰”，于2019年7月4日入院。患者于2019年6月中旬受凉后发热，每日热峰38.5 ℃左右，咳嗽、咳白色黏痰。6月20日于当地社区医院抽血检查及摄片后考虑肺部感染，予抗感染治疗9 d(详细诊疗资料丢失)。6月29日患者症状无缓解，至上级医院诊治，实验室检查显示：白细胞计数16.68×109/L，中性粒细胞百分率74%；C反应蛋白142.65 mg/L，降钙素原0.07 ng/L；IgE 173 IU/mL；肝功能：前清蛋白106 mg/L。上级医院建议患者回家继续观察，未予其他治疗。患者回家后仍每日低热、咳嗽、咳痰，为进一步治疗来本院中医科就诊。入院后肺部查体发现呼吸音粗，右下肺湿啰音，考虑为肺部感染，暂予抗感染和化痰止咳治疗。完善实验室检查：咽拭子培养和痰培养均为正常菌群生长，痰抗酸杆菌涂片阴性，结核感染T细胞检测阴性，肺炎支原体抗体定量阴性，肺癌4项正常，尿蛋白阳性，尿潜血阳性，尿素氮7.65 mmol/L↑，降钙素原2.45 ng/mL↑，白细胞计数11.5×109/L↑,中性粒细胞百分率94.2%↑,红细胞计数3.06×1012/L↓,血红蛋白92 g/L↓，红细胞沉降率62 mm/h↑；完善胸部CT：两肺多发实性小结节，右肺下叶少量渗出，两肺尖局限性肺气肿。中医科以抗感染继续治疗，因存在贫血和肾功能损伤不排除合并其他疾病可能。经治疗后患者咳嗽、咳痰、发热等症状一度好转，但7月12日体温再次上升，热峰38.5 ℃左右。此时患者已无咳嗽、咳痰，肺部听诊无干、湿啰音，结合实验室检查和影像学检查初步排除仍有感染存在可能。7月12日临床实验室报告ANCA检测结果：抗MPO抗体定量 83.664 RU/mL、抗PR3抗体定量>200 RU/mL[酶联免疫吸附试验(ELISA)，参考区间0～20 RU/mL，检测上限200 RU/mL],pANCA阳性,cANCA阳性(图1)。因双阳性结果罕见，本实验室对此ANCA双阳性结果进行复查并使用蛋白质免疫印迹法(IBT)(图2)验证，复查结果与首次检测结果一致,IBT亦验证该患者确属罕见的抗MPO抗体、抗PR3抗体双阳性。中医科遂请风湿免疫科会诊，风湿免疫科考虑发热系因ANCA相关性血管炎(AAV)，建议予醋酸泼尼松免疫抑制治疗。

为明确诊断，7月17日行左唇腺光学显微镜活检，镜下所见：涎腺组织、腺泡间及导管周围见散在淋巴细胞、浆细胞浸润；病理诊断：符合慢性炎症细胞浸润Ⅱ级(图3)。8月7日于本院风湿免疫科住院，诊断为AAV，以注射用泼尼龙琥珀酸钠40 mg抗炎6 d后，减为醋酸泼尼松15 mg口服，每日2次，并用环孢素50 mg口服，每日2次。4 d后患者病情好转出院，予醋酸泼尼松10 mg口服，每日2次，2个月后减量至15 mg口服，每日1次；环孢素50 mg口服，每日2次。患者2019年10月复诊时自述未再有发热，复查抗MPO抗体、抗PR3抗体均下降到参考区间内。患者此后自行停用2个月环孢素，再现发热，热峰38 ℃，复查抗MPO抗体、抗PR3抗体有回升但还在参考区间内。12月12日收治入院，恢复环孢素用药，75 mg口服，每日2次，次日后再无发热，12月23日患者出院，并维持以上用药，嘱咐勿随意停药。此后2次复诊未再发热，ANCA亦持续下降，保持在参考区间内(图4)。

图3 左唇腺光学显微镜活检(×400)

图4 抗 MPO 抗体和抗 PR3 抗体检测结果变化趋势(ELISA)

2 讨 论

ANCA是一组以中性粒细胞胞浆及单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，主要存在于AAV患者中[1]。临床实验室常选用ANCA的荧光模型及其靶抗原检测结果对ANCA进行分类。通过间接免疫荧光法可以区分ANCA的荧光模型(如pANCA、cANCA等)，通过ELISA、化学发光法(CLIA)、IBT可以区分ANCA的靶抗原(如抗MPO抗体、抗PR3抗体等)。AAV主要有肉芽肿性血管炎(GPA)、显微镜下多动脉炎(MPA)及嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎(EGPA)等。在多数GPA患者中出现的cANCA靶抗原主要是PR3，而在MPA和EGPA患者中出现的pANCA靶抗原主要是MPO[2-3]。ANCA作为临床诊断AAV的常规项目，对于相关疾病的诊断、鉴别诊断有重要作用。

该患者入院前有20余天的发热症状，多次就诊均以抗感染治疗且治疗效果差。对于长期不明原因发热患者，首先需要鉴别感染性发热和非感染性发热，该患者入院后完善了相关检查，排除仍有感染性疾病存在，但患者再度发热，提示此时患者的发热并非感染性疾病主导。对此中医科医生完善了肿瘤标志物、抗核抗体谱、ANCA、唇腺活检等相关检查，以进一步鉴别发热原因，并在确认该病例抗MPO抗体、抗PR3抗体双阳性后怀疑为风湿免疫疾病导致的发热，请风湿免疫科会诊，最终明确诊断。

该患者查体时有呼吸道异常表现，胸部CT亦提示该患者存在肺部受累；实验室生化检查结果中尿素氮水平升高，且尿蛋白阳性、尿潜血阳性，提示肾功能受损。肾脏和呼吸系统是AAV常受累的器官，2019年KIM等[4]研究显示，MPO+、PR3+的AAV患者相对MPO-、PR3+的AAV患者更可能有肾小球功能受损表现，相对于MPO+、PR3-的AAV患者更可能有呼吸道受累表现。2012年林育红等[5]对12例以不明原因发热为主要表现的AAV患者进行观察发现，这些病例都具有以下一种或几种表现：呼吸系统症状(8/12)，血尿、蛋白尿表现的肾脏受累(10/12)，贫血(12/12)，血浆清蛋白低(11/12)。而本文病例具有以上全部表现，可能与其ANCA双阳性的特性相关。以上研究结果与本病例的临床表现及ANCA双阳性等实验室检查结果均相符。患者使用抗感染治疗后，发热未得到有效控制，改为免疫抑制剂和非甾体抗炎药物治疗后病情缓解，患者出院后坚持小剂量免疫抑制剂维持治疗，未出现病情反复，亦印证了AAV的诊断。本文病例提示临床医生，长期不明原因发热，若抗感染治疗效果差，无明确感染证据，尤其还伴有多系统病变时，除感染因素外，还要考虑风湿免疫病等其他可能，并完善实验室检查，以避免漏诊、误诊，提高预后[6]。

抗MPO抗体、抗PR3抗体双阳性病例较为罕见，2004年FERRAZ-AMARO等[7]、2008年TILIAKOS等[8]、2013年MURAKAMI等[9]、2005年UEDA等[10]分别对此类病例进行了个案报道与分析，目前对这一双重阳性结果的诊断价值尚无明确结论[11]。本实验室对MPO+、PR3+的AAV病例的报道，有助于对临床医生的诊断及鉴别诊断提供相关参考，并且可丰富文献中对于此类病例的报道，有助于对此类病例的临床特征做进一步研究。

近年来，临床对ANCA和AAV的认识普遍提高，国际公认ANCA是AAV灵敏度、特异度均较高的血清学指标，并将其作为诊断和分类AAV的重要参考[12]，因此，需要临床实验室提高ANCA检测报告的准确性，为临床诊治提供可靠依据。临床实验室可参考中国合格评定国家认可委员会的相关文件[13]，用于规范对ANCA的检测与报告：定期对实验室人员进行培训和考核，加强疑难荧光模型判读的培训；在日常工作中落实对仪器试剂、室内质控、环境监测等要素的管理；对不同方法(ELISA、CLIA、IBT等)进行评估与对比，选择适合所在实验室且性能较好的方法；实验室人员在遇到少见核型时，应结合ANCA相关特异性抗体检测结果，及时与临床医生沟通，帮助临床准确诊疗疾病。