HCV-RNA、抗-HCV、肝功能指标对丙型肝炎的临床诊断价值*

陈久凯，张战锋，刘 玥，周迎春

广州中医药大学第一附属医院检验科，广东广州 510405

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒(HCV)感染引起肝细胞和肝功能损伤的一系列炎症性病变的传染性疾病。由于HCV感染具有隐匿性，多数感染者并不知道自己已感染HCV，丙型肝炎急性感染后容易转变成慢性丙型肝炎，慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，慢性化率为55%～85%，发展为慢性丙型病毒性肝炎，部分可发展为肝硬化及肝细胞癌，成为丙型肝炎主要的死因[1-3]，因此，准确及时地对丙型肝炎患者进行早期确诊，对有效阻断HCV的肝脏损伤十分重要。本研究拟以HCV核酸RNA(HCV-RNA)作为丙型肝炎诊断的金标准，确定抗-HCV诊断丙型肝炎的截断值，旨在探讨血清标志物对丙型肝炎的诊断价值，为临床提供准确的HCV感染证据。目前，国内外对丙型肝炎的实验室检查主要有丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)、丙型肝炎病毒抗原(HCV Ag)、HCV-RNA、肝功能指标、肝纤维化指标。由于抗体存在假阳性和假阴性及窗口期，而核酸检测受经济条件和技术条件限制，存在治疗下限检测不出等问题的困扰。因此，完善的血清免疫学、血清生化、病毒核酸检测是慢性HCV感染筛查、监测、诊断和治疗的基础，多项目联合检测能指导实验室医生发出正确的结果，指导临床医生做出更周全的判断和决策。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2017年1月至2019年10月就诊的抗-HCV阳性患者893例作为研究对象，其中男546例，女347例；年龄23～89岁，平均(55±15)岁。丙型肝炎的诊断标准和纳入标准按照《丙型肝炎防治指南》[2]的临床诊断标准；排除标准：排除肝硬化、肝细胞癌、心功能严重不全者，以及甲、乙、戊型肝炎患者。检测患者抗-HCV、HCV-RNA、肝功能相关指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、α-L-岩藻苷酶(AFU)]。所有标本均使用无菌真空抽血管采集，HCV-RNA检测采用EDTA-K2抗凝血浆标本，抗-HCV、肝功能指标检测采用干燥剂促凝管血清标本，抽取后以3 500 r/min离心5 min，分离血浆置-20 ℃保存，1周内完成检测。

1.2仪器与试剂 HCV-RNA定量检测采用罗氏Cobas Z480实时荧光定量PCR仪，试剂采用圣湘生物HCV核酸定量检测试剂盒；抗-HCV采用雅培I4000和I2000化学发光仪和雅培配套原装试剂上机检测；肝功能相关指标采用罗氏全自动生化分析仪Cobas 701、702和罗氏原装封闭试剂检测。所有检测试剂均在有效期内，实验仪器经过校准。

1.3方法 HCV-RNA定量检测采用反转录PCR，每一批次检测均设置4个标准品、2个阳性质控(高值和低值各1个)、1个阴性质控，按照试剂盒说明书提取HCV-RNA和上机反转录扩增反应，质控在可控范围内，标本检测结果为有效，HCV-RNA检测结果<100 IU/L为阴性，HCV-RNA检测结果≥100 IU/L为阳性；抗-HCV采用化学发光法检测，每天检测阴性和阳性质控各1个，检测结果>1 S/CO时，判定为抗-HCV阳性，质控在控，标本检测结果有效；AST检测采用苹果酸脱氢酶法，ALT检测采用乳酸脱氢酶法，AFU检测采用连续监测法，GGT检测采用速率法，每天检测高低两种水平的质控物，质控在控，标本检测结果有效。

1.4统计学处理 采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析处理。非正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，采用非参数检验；HCV-RNA数据通过Log转换进行统计分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1抗-HCV、肝功能指标诊断丙型肝炎的受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析 以HCV-RNA阳性作为HCV感染的金标准，ROC曲线分析结果显示，抗-HCV、ALT、AST、GGT、AFU对诊断丙型肝炎的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.884、0.760、0.760、0.628、0.619，且P<0.05。见表1。

表1 抗-HCV和肝功能指标的ROC曲线分析

2.2抗-HCV肝功能指标诊断丙型肝炎的效能分析 根据表1所得ROC曲线结果计算出ALT、AST、GGT、AFU诊断丙型肝炎的灵敏度、特异度和Youden指数，得到最佳截断值，AFU截断值为33.15 U/L时，特异度最高，为78.1%。ALT和AST的灵敏度和特异度分别为68.6%、73.3%和77.7%、65.3%；AFU的灵敏度最低，为41.5%，GGT的特异度最低，为58.4%。见表2。

表2 肝功能指标诊断丙型肝炎的诊断效能

2.3抗-HCV<10.26 S/CO组和抗-HCV≥10.26 S/CO组年龄、HCV-RNA和肝功能指标结果比较 与抗-HCV<10.26 S/CO组比较，抗-HCV≥10.26 S/CO组年龄较小，HCV-RNA、ALT、AST、GGT、AFU水平均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 抗-HCV分组中年龄、HCV-RNA和肝功能指标结果比较[M(P25,P75)]

2.4HCV-RNA阴性组和HCV-RNA阳性组抗-HCV、肝功能指标结果比较 与HCV-RNA阴性组比较，HCV-RNA阳性组抗-HCV、ALT、AST、GGT、AFU水平均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 HCV-RNA阴性组与阳性组抗-HCV、肝功能指标结果比较[M(P25,P75)]

2.5抗-HCV和HCV-RNA病毒载量、肝功能指标的相关性分析 将抗-HCV检测S/CO值分级为1～5、>5～10、>10～15、>15～20 4个等级，Spearman等级相关分析显示，抗-HCV与HCV-RNA病毒载量、ALT、AST、GGT、AFU有等级相关性(P<0.05)，且与HCV-RNA病毒载量等级相关性较强，与肝功能指标有相关性，但r较小。见表5。

表5 抗-HCV不同数量级与HCV-RNA、肝功能指标相关性分析

3 讨 论

人体感染HCV后1～3周，外周血可检测到HCV-RNA，50%～70%的感染者出现抗-HCV阳性，有一半的感染者会在12周左右自发清除HCV，有55%～85%的感染者转为慢性感染，慢性HCV感染是引起肝硬化和肝细胞癌的原因之一[4-6]。

目前，HCV感染的主要实验室检查是抗-HCV和HCV-RNA，而抗-HCV阳性检出率受感染窗口期影响，抗-HCV作为筛查试验，灵敏度较高，特异度相对较低，假阳性率较高；一些自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV 假阳性，血液透析和免疫功能缺陷或合并 HIV 感染者可出现抗-HCV 假阴性[7]。对于抗-HCV阳性者，应进一步检测 HCV-RNA，以确定是否为现症感染。血清抗-HCV 滴度越高，HCV-RNA检出的可能性越大。HCV-RNA作为HCV感染诊断的金标准[8]，由于受试剂仪器方法学的限制低于检测限的病毒载量、环境皮肤毛发RNA酶的存在、不明原因扩增抑制、偶然性误差等因素的影响，会造成检测结果出现假阴性；而实验室环境污染、标本间交叉污染、扩增产物污染、偶然误差等因素会造成检测结果出现假阳性[9]。因此，HCV-RNA检测存在一定的局限性。

本研究ROC曲线分析结果显示，抗-HCV、ALT、AST诊断HCV感染的AUC分别为0.884、0.760、0.760，AUC越大，诊断效能越高，这些指标能够作为HCV感染的辅助诊断指标，其中抗-HCV诊断价值最大。本研究结果显示，抗-HCV 的截断值为10.26 S/CO时，HCV感染的灵敏度最高，为95.7%，特异度为75.6%。抗-HCV<10.26 S/CO组HCV-RNA结果中位数为0.00 IU/mL，而抗-HCV≥10.26 S/CO组HCV-RNA结果中位数为5.81 IU/mL。有研究表明，随着HCV-RNA载量的不断增加，抗-HCV阳性率不断升高[10]。本研究中检测抗-HCV的方法为化学发光法，灵敏度比酶免疫法高，存在假阴性，所以抗-HCV<10.26 S/CO存在假阴性。而在临床检验工作中，临床医生会将抗-HCV >1 S/CO判定为HCV感染，并做进一步HCV-RNA检测。而检测HCV-RNA时，由于受检测试剂及技术条件的限制，有假阴性出现的可能。抗-HCV数值能够有效判断HCV-RNA阳性和阴性，给临床提供准确的检测结果。本研究结果显示，抗-HCV≥10.26 S/CO组的年龄比抗-HCV<10.26 S/CO组年龄小，可能是因为感染HCV后血液中持续存在抗-HCV，大约有45% 的急性 HCV 感染者可自发清除病毒，抗体可持续阳性[5]，与本研究结果一致。在实际临床工作中发现，有年龄较大的人群虽然抗-HCV≥10.26 S/CO，但是HCV-RNA检测结果为阴性。HCV感染肝细胞，破坏肝细胞，ALT、AST、GGT从肝细胞释放入血，引起血ALT、AST、GGT水平升高，因此，ALT、AST、GGT水平升高表明肝细胞有炎症存在，可辅助诊断HCV感染；AFU广泛存在于人体细胞，急慢性肝炎会引起AFU水平升高，能够判断炎症的存在。本研究结果显示，HCV-RNA阳性组抗-HCV、ALT、AST、GGT、AFU水平均明显高于HCV-RNA阴性组，差异均有统计学意义(P<0.05)，与YANG等[11]的研究结果一致，说明抗-HCV数值越高，肝损伤越严重。实际工作中会遇到抗-HCV数值较大时，HCV-RNA的检测结果为阴性。HCV感染多为隐性感染，部分患者无明显症状，体内抗体持续存在，所以，应综合抗-HCV、ALT、AST、GGT、AFU水平判断HCV-RNA是否为真阳性。本研究结果显示，不同抗-HCV数量级与HCV-RNA病毒载量的r为0.632，血液中抗-HCV检测水平越高，HCV-RNA病毒载量就越大，HCV感染的可能性就越大，这与TEJADA-STROP等[12]的研究结果相似，肝功能指标水平就有可能升高，与既往研究结果一致[13-15]。

综上所述，丙型肝炎实验室检查项目的完整、多样能为临床提供更多的诊疗证据和更充分、准确的治疗指导，HCV-RNA检测、血清免疫学检测、机体生化指标检测均对丙型肝炎具有诊断价值。