前外侧联合后内侧入路与腓骨头截骨入路治疗累及胫骨平台后外侧平台骨折的疗效分析

齐向阳 林锦秀 尹德超 王鲲鹏 马连芹 陈金娇

胫骨平台外侧骨折是胫骨平台骨折中常见骨折类型，其中 50.4% 累及外侧平台的后外侧[1]。根据胫骨平台骨折三柱骨折分型[2]，胫骨平台外侧骨折包括外侧柱骨折和后柱骨折。而后外侧柱骨折是胫骨平台外侧骨折的一种特殊类型[3]。通常是因患者膝关节屈曲或半屈曲时，受到轴向和外翻的暴力后，股骨外侧髁撞击外侧平台后方 1 / 3 造成的[4]。对于下肢主要负重关节的关节内骨折，建议对移位骨折进行手术治疗，以恢复关节力线、稳定性并允许术后早期膝关节运动，以保证最佳预后[5]。大多数累及胫骨后外侧平台骨折并不难治疗，但胫骨平台后外侧在局部解剖上具有特殊性及复杂性，其中 61.7% 被腓骨头阻塞，毗邻髂血管、血管、腓总神经[6]。因而后外侧骨折显露和固定是手术难点，非常具有挑战性[7]。虽然多种手术入路的切开复位内固定术已被用于临床。如前外侧联合后内侧入路[8-10]及腓骨头截骨入路[7,11-13]。但胫骨后外侧平台骨折最佳手术入路及方式目前还未达成共识。回顾分析 2018 年 10 月至 2020 年 5 月，我院收治的 46 例累及胫骨后外侧平台骨折患者的临床资料，探讨前外侧联合后内侧入路与腓骨头截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折患者的临床效果差异。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：(1) 年龄 > 18 岁；(2) X 线及 CT 证实为新鲜胫骨后外侧平台骨折，Schatzker 分型：Ⅱ 型、Ⅲ 型及 Ⅴ 型。Ⅱ 型表现为外髁后侧部分塌陷，后外侧缘劈裂；Ⅲ 型表现为胫骨平台后外侧塌陷，未累及周围皮质骨；Ⅴ 型表现为双髁骨折，外髁骨折位于平台后外侧；(3) 损伤前膝关节活动正常；(4) 需行手术治疗者。

2. 排除标准：(1) 术前合并血管神经损伤、骨筋膜隔室综合征；(2) 多发伤、开放性骨折或病理性骨折；(3) 患侧膝关节具有陈旧性骨折或先天畸形；(4) 膝关节活动性感染；(5) 美国麻醉医师协会 (ASA) 评分 > 3 分。

二、一般资料

本组共纳入 46 例，其中 25 例采用联合入路 (联合入路组)，21 例采用腓骨头截骨入路 (腓骨头截骨组)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P> 0.05) (表 1)。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups

三、手术治疗

1. 术前准备：所有患者术前均行 X 线、CT 检查，分析骨折类型、骨折块位置、粉碎性移位、关节面塌陷程度及软组织损伤情况，制订手术方案。给予低分子肝素预防深静脉血栓形成，待水肿和皮肤状况好转时，手术治疗。

2. 手术入路：手术入路方案分为两种：联合入路及腓骨头截骨入路。实施全身麻醉，根据患者情况选择俯卧位或侧卧位。使用止血带，以便减少出血量及保持术野清晰度。常规消毒、铺巾。(1) 联合入路：前外侧入路：切口起自腓骨小头以上 5 cm 处，向前下方经 Gerdy 结节后缘弧向远端。于腓骨小头前缘纵行切开髂胫束，向前后牵开，切开膝关节外侧关节囊、外侧半月板冠状韧带，向上牵开半月板，向后牵开外侧副韧带，屈曲、内翻、内旋膝关节，显露胫骨平台外侧关节面，通过骨折间隙撬拨复位关节面并植骨，用克氏针临时固定。后内侧入路：切口做倒 L 形，起始段为窝横纹外侧，沿横纹走向，在腓肠肌内侧头向下，分开半膜肌肌腱、半腱肌，将腓肠肌内侧头向外牵拉，显露肌、比目鱼肌，剥离后向外牵拉，之后暴露后柱内侧柱，若显露困难，可先切断肌、腓肠肌内侧头，操作结束后，需进行缝合。将塌陷胫骨平台后外侧关节面从后侧撬起，克氏针临时固定。经直视及术中透视确认关节面解剖复位，后外侧采用 T 形锁定接骨板，前外侧使用锁定接骨板支撑固定。再次 C 型臂机透视观察，满意后止血，留置引流，逐层缝合，包扎后安返病房。(2) 腓骨头截骨入路：皮肤切口从股二头肌肌腱内侧开始，延伸胫骨前外侧，穿过腓骨头，距离远端约 6～9 cm，显露股二头肌后缘腓总神经，完全松开腓总神经，并适当使用橡胶条进行保护 (图 1a)。将胫前筋膜移开，沿胫骨前外侧切断胫前肌，剥离骨膜，显露胫骨平台外侧和后外侧。在腓骨头下 1 cm 处自近向远、自外向内斜行截骨 (图 1b)。切开关节囊，牵开半月板，清除血肿，显露胫骨平台后外侧平台骨折端 (图 1c)，利用小骨窗、骨折间隙撬拨复位塌陷骨折面，恢复关节面平整，自体髂骨充分植骨 (图 1d)。经直视及术中透视确认关节面解剖复位，后外侧采用 T 形锁定接骨板，前外侧使用锁定接骨板支撑固定 (图 1e)。用克氏针张力带或长皮质螺钉固定腓骨颈 (图 1f)，通过从腓骨头向胫骨近端螺钉空心钉固定胫腓关节，再次 C 型臂机透视观察，满意后止血，留置引流，逐层缝合，包扎后安返病房。

3. 术后管理：两组术后给予长腿支具外固定制动，术后 1 天即可进行足趾、踝关节被动屈伸锻炼，术后第 2 天鼓励患者进行膝关节主动活动，从 0° 伸展、30° 屈曲开始，根据患者的耐受性增加活动范围。术后 6 周内避免负重。根据 X 线骨折愈合证据，负重拐杖行走，并逐渐进行负重训练。所有出院患者前 3 个月每月随访。

四、资料收集及效果评估

收集两组患者术前临床资料，包括年龄、体质量指数 (body mass index，BMI)、性别、患膝位置、损伤机制、Schatzker 分型、合并半月板损伤、入院至手术时间；术中临床资料，包括手术时间、失血量、植骨。术后临床资料：随访时间、住院时间、X 线骨性愈合时间、完全负重时间；影像学参数：术后 1 天及术后 12 个月时，在 X 线片上测量两组患者内翻角 (tilt angle of the tibial plateau，TPA)、后坡角 (posterior slope angle，PSA)；膝关节功能参数：术后 12 个月时，测量活动度 (range of motion，ROM)、 美国特种外科医院 (Hospital for Special Surgery， HSS) 评分。HSS 评分包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、膝关节屈曲畸形及膝关节不稳定六个方面，满分 100，分数越高表明膝关节功能满意。

四、统计学处理

采用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计数资料以“率” (%) 表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者术中及术后随访资料结果比较

所有患者均获得满意随访，随访时间 12～16 个 月，平均 (14.65±2.01) 个月。随访末期，所有患者骨折端均达到骨性愈合标准，未发生断钉断板等内固定失败情况。其中，联合入路组浅表皮肤感染 1 例，给予常规换药后恢复。腓骨头截骨组中术后出现 1 例小腿远端外侧、足背局部感觉减退等腓总神经损伤症状患者，予以周围神经营养药物治疗 2 周后恢复。

两组患者术中资料、术后资料及膝关节功能参数比较差异均无统计学意义 (P> 0.05)。根据 Wicky 等[14]对复位不良定义：TPA ≥ 95°，PSA ≥ 15°。表明两组患者术后复位效果均较满意。但联合入路组患者的 TPA 及 PSA 高于腓骨头截骨组患者 (P< 0.05) (表 2)。典型病例见图 2、3。

表2 两组患者术中及术后随访资料结果比较 (±s)Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative follow-up data between the two groups ( ± s)

项目 联合入路组 (n = 25) 腓骨头截骨组 (n = 21) t / χ2 值 P 值手术时间 (min) 116.35±17.87 122.65±20.24 1.121 0.268失血量 (ml) 104.65±22.64 117.65±26.64 1.792 0.081植骨 2 3 0.465 0.495随访时间 (周) 14.25± 1.36 15.13± 1.76 1.912 0.062住院时间 (天) 12.65± 2.64 13.44± 2.65 1.009 0.318 X 线骨性愈合时间 (周) 13.66± 1.29 14.19± 1.32 1.373 0.177完全负重时间 (周) 16.29± 2.44 17.13± 2.68 1.112 0.272 TPA (°) 术后 1 天 88.11± 3.65 85.65± 3.13 2.428 0.019 术后 12 个月 89.11.± 3.82 86.78± 3.54 2.134 0.039 PSA (°) 术后 1 天 8.86± 2.25 8.96± 2.41 0.145 0.885 术后 12 个月 9.45± 2.01 8.14± 1.92 2.247 0.030 ROM (°) 伸展 2.29± 1.13 2.15± 1.22 0.404 0.688 屈曲 124.61± 8.24 121.36± 7.62 1.379 0.175 HSS 评分 91.32± 2.64 90.33± 2.41 1.318 0.194

讨 论

尽管骨科医师对累及胫骨平台后外侧骨折治疗策略存在争议，但基本上一致认为，当出现关节畸形和严重移位、塌陷时应首选手术治疗。胫骨平台后外侧骨折是指骨折累及胫骨外髁的后半部分，表现为劈裂、塌陷。可单发，也可以同时合并胫骨内髁或者干骺端骨折。这种类型骨折在膝关节 X 线正侧位片上很难被发现，特别是单纯压缩骨折，容易出现漏诊，CT 二维平扫 + 三维重建是诊断这种类型骨折方法。文献报道累及胫骨平台后外侧骨折发生率为 14.8%～44.2%[15-16]。在选择手术入路时，需要考虑术中暴露范围、对重要组织结构的保护及术后瘢痕对膝关节功能影响，以免引起不可逆损伤[17]。

累及胫骨平台后外侧骨折手术入路方面，可采用后侧入路、后外侧入路、后内侧入路、前外侧入路及腓骨头截骨入路[18]。Luo 等[2]描述基于“三柱固定”理论和“浮动位置”的 CT 扫描及重建结果，采用前外侧入路联合后内侧入路治疗累及胫骨平台后外侧骨折患者。同样，国内张海龙等[8]也证实此方法的可靠性。这与本研究结果一致。术后 1 年随访中膝关节影像学参数及功能恢复较好。后内侧入路主要用于复杂三柱骨折[19]或者整个后柱骨折[20]。其双切口入路设计意义在于通过前外侧入路治疗胫骨平台外侧骨折，通过后内侧倒 L 形入路处理胫骨平台后外侧骨折。前外侧入路显露胫骨后外侧平台骨折时。因腓骨头和腓总神经的阻挡而使暴露和操作较困难，无法显露后外侧。此外，后外侧入路可以直接显露后外侧，而在术中操作过程中发现该入路对后外侧平台暴露非常有限，只能观察到后外侧平台和后壁边缘区域，关节面是否能得到解剖复位无法直视确定且手术空间狭窄，对于复杂的粉碎性骨折难以复位。基于对 25 例的前外侧入路联合后内侧入路治疗后的经验，认为前外侧和后内侧联合入路更适合以下情况：(1) 骨折涉及前外侧柱、后外侧柱，需要使用后支撑板固定；(2) 后外侧平台面塌陷 < 12 mm，骨折粉碎程度轻，断端分离不明显，前外侧入路可实现满意的骨折解剖复位；(3) 劈裂骨折不涉及胫腓骨联合区域。

本研究认为腓骨头截骨入路治疗累及胫骨平台后外侧骨折有一定优势。该切口经腓骨头、腓骨向远近侧延伸，术中显露、骨折端复位及固定完全得到满足且对于 Ⅴ 型胫骨平台骨折患者，术中不需要更换体位[11]。

腓骨头截骨入路皮肤切口周围无重要血管、神经组织。膝关节的外侧软组织薄弱。显露容易，提供关节表面的可视化，以确保准确解剖复位，从而减少创伤后关节炎风险[11]。虽然腓总神经在腓骨头下方自后向前绕过，但是在术中可以提前分离并保护起来。术中采用斜行腓骨头截骨，增加腓骨头固定时接触面积，利于骨性愈合。在术中只需要向近端牵拉，就能充分显露胫骨平台关节及后外侧部分。对于切除腓骨头安全性问题，事实上，在骨巨细胞瘤中常常采用自体腓骨头重建骨缺损，术后随访供区功能无障碍[21]。在术后 1 年随访中，观察到患者的膝关节影像学参数及功能恢复较满意。与前外侧入路联合后内侧入路相比，TPA 及 PSA 保持更好，而在其它方面的临床资料比较差异均无统计学意义。前外侧入路固定时对后侧骨块把持力欠缺，无法抗衡剪切力，易出现平台高度丢失、骨块分离移位等情况[22]。腓骨头截骨入路患者的 TPA 及 PSA 数据表明，该入路有利于术中骨折端复位并在术后提供一定骨块把持力。笔者认为腓骨头截骨入路更适合以下情况：(1) 凹陷性骨折合并劈裂性骨折； (2) 后外侧关节面损伤伴有骨分离移位，塌陷深度 > 12 mm，对术野及清晰度要求较高；(3) 需要更稳定的关节面支撑及骨块把持力。

大多数骨科医师避免使用腓骨截骨入路，因为该入路可能导致腓总神经的医源性损伤或者腓骨骨不连。但实际上，在几项研究中均未观察到上述并发症[7,23]。在本研究中，腓骨头截骨组中术后出现 1 例腓总神经损伤症状患者，予以周围神经营养药物治疗 2 周后恢复。猜测可能术中牵拉时间过长或用力导致腓总神经短暂麻痹。基于对腓骨截骨入路的经验，在并发症方面建议：(1) 术中仔细解剖腓总神经给予严格保护，仔细缝合胫腓骨前后韧带和关节囊；(2) 胫腓骨关节固定可增加胫腓骨关节稳定性；(3) 减少截骨后骨端对腓总神经刺激。但是腓骨截骨入路治疗患者在后期内固定取出时比较困难。此外，本研究患者例数偏少。随访时间较短，创伤性关节炎发生率尚需要长期随访观察。

综上所述，腓骨头截骨入路与前外侧入路联合后内侧入路治疗累及胫骨平台后外侧骨折患者效果相当，安全性较高，利于促进膝关节功能恢复，但腓骨头截骨入路的影像学参数恢复较好。