计算机技术在数字化病案系统中的应用

董永明

（杭州特勤疗养中心疗养四区信息科，浙江 杭州 211131）

随着现代互联网技术的迅猛发展，我国大型综合医院的数字化管理取得了飞速发展。移动终端的网上挂号、科室查询、远程医疗和实时结算等信息化系统已经应用到人们日常生活中，由于患者数量越来越多，患者的个性化就诊需求也越来越多和医院在病案管理中容易出现重复记录、记录混乱、检索困难、数据丢失等各种问题。因此，非常有必要结合现代信息化医院发展建设策略，开发个性化病案管理系统，实现对患者就诊记录的全面控制，持续提高医院的诊疗管理水平，更能避免医疗纠纷等问题的发生[1]。

1 病案管理系统的应用意义

大型综合医院病案管理系统可以实现对患者就诊的详细记录，完成针对不同患者病案的实时查询与检索，还可以对患者就诊数据进行统计和分析，从海量病案数据中寻找规律，对患者的就诊方案提供辅助性决策，全面提高大型综合医院的医疗和科研水平。病案管理体系的应用不仅有助于对患者就诊数据的实时监控，还能够利用统计分析的数据为患者化验、手术、治疗方案提供支持，在发生医疗纠纷时可以作为重要的医疗数据依据[2]。

该文以《病历书写基本规范》作为依据，提出了基于数据库技术的病案管理系统应用方案，不仅可以对患者挂号信息、诊断信息和化验信息等各种数据进行完整记录，还能够对这些有效数据进行系统整理，为医院医生诊断决策和科研项目提供强大的数据支撑。同时，该方案还可以实现同一患者、不同医院之间病例信息的数据共享，大幅降低患者重复检查费用，提高医院综合管理水平。

2 病案管理系统应用现状

病案管理系统是各大医院构建信息化战略发展中至关重要的组成部分，电子病历作为医院病案管理系统不可或缺的功能，更是医院医疗数据管理中重点关注的部分[3]。

病历作为患者到医院就医的信息保存载体，是患者到医院就诊和治疗的重要凭证，完整记录了患者就医的时间地址、化验结果、服药种类、手术方案和护理情况等。病历主要记录的患者个人信息包括就诊时间、患者姓名、出生日期、患者性别、家庭住址、主治医生、就诊科室、化验报告、治疗方案、用药记录、手术记录、转诊科室、转院信息和医嘱情况等。

目前，我国三级甲等医院基本支持使用电子病历，能够完整、详细地记录患者就诊和治疗的全部数据信息，其他专科医院、老年医院或私立医院等，仍然在使用纸质病历，或者存在同一医院不同科室之间有的使用纸质病历，有的使用电子病历的情况[4]。而且，虽然大部分三级甲等医院已经应用了电子病历，但是在各个科室之间患者就诊信息存在不共享、数据信息有误等问题，不同三级甲等医院病案管理系统的统计功能参差不齐，数据分析功能薄弱，无法对医生决策提供有力支持。

3 计算机技术下病案管理系统的应用方案

3.1 系统设计目标

3.1.1 功能目标

病案管理系统可以实现患者电子病历创建功能；就诊病历数据录入功能；病历信息查询、修改、删除功能；患者电子病历监控管理功能；患者电子病历数据审核功能；患者电子病历信息加密与存储功能；患者历史纸质病历数据录入功能等。

3.1.2 性能目标

病案管理系统需要确保维护方便、操作简单，界面美观，功能强大，响应速度快，符合普通用户软件用户的工作操作习惯。

3.1.3 安全目标

医院病案管理系统采用的是高级防火墙技术和SQL数据库技术，当用户登录系统时，系统可以对用户身份进行验证，以保证系统安全稳定运行。

3.2 系统设计原则

3.2.1 实用性

病案管理系统的设计方案要与医院实际信息化功能需求紧密结合，严格按照初始系统功能模块的设计方案进行开发，不能随意增加无用功能模块，也不能删减有实际需求的功能模块，尽量减少用户操作步骤，以提高病案管理系统的运行效率。

3.2.2 安全性

病案管理系统主要针对的是大量患者电子病历的存储管理，电子病历的管理对安全需求极高，不仅要确保电子病历中的数据完整，还要保存长达数十年的时间。用户在查询患者电子病历时的操作要严格遵守流程，因此，病案管理系统在保证安全运行的同时，还要确保系统的稳定性良好。

3.2.3 真实有效性

在病案管理系统中记录了患者个人详细数据信息，以及患者到各个科室的就诊记录，关系到患者的治疗方案和个人生命安全，绝对不能出现任何数据错误或数据丢失，一旦出现数据错误、丢失的问题将直接影响患者的个人权益。病案管理系统的设计方案必须严格确保真实性和有效性，能够对患者各项数据进行检查核实。

3.2.4 可恢复性

在病案管理系统中患者海量的电子病历信息需要进行安全有效的管理，能够在发生突发事件时及时恢复系统中的各项数据。病案管理系统可以采用双重屋里备份和异地备份相结合的方式，当发生火灾、地震等自然灾害或遭遇网络黑客攻击时能够迅速恢复数据信息。

3.3 网络结构设计

该文提出的病案管理系统设计方案采用的是3层B/S体系架构模式，以JavaEE作为系统开发工具，JavaEE属于软件开发中常用的技术，是SUN公司研究设计的高级软件开发平台，支持异构环境，具有良好的兼容性、服务性、独立性和可移植性，JavaEE还可以提供非常细化的模块组装功能和便捷的软件运行环境。同时，系统采用SQL Sever 2016数据库技术进行数据管理，SQL Sever 2016数据库技术属于比较成熟的数据库管理工具，具有存储率高、可恢复性强、数据丰富、易于操作和安全可靠等优点。SQL Sever 2016数据库技术适合Web应用程序开发，处理事务功能强大，读取数据速度快，支持多线程、多格式数据编码，具有良好的开放性、灵活性和跨平台性。医院各个科室的用户通过交换机与互联网连接，系统部署于服务器中，同时设置高级防火墙，用户在系统中的全部操作数据都存储于系统数据库中。由于该文提出的医院病案管理系统开发只需要普通终端计算机即可完成，因此投入的硬件设备较少，具有良好的经济可行性。病案管理系统网络架构示意图如图1所示。

图1 病案管理系统网络架构示意图

3.4 功能结构设计

病案管理系统功能架构示意图如图2所示。病案管理系统主要包括5个功能模块，即用户管理功能模块、电子病历管理功能模块、数据录入功能模块、辅助决策功能模块和系统管理功能模块。

图2 病案管理系统功能架构示意图

用户管理模块主要是实现用户初始操作时的授权和注册功能；实现添加用户、修改用户和删除用户功能；实现用户个人信息查询和登录密码修改功能；实现针对不同层级用户的权限配置功能。

电子病历管理模块主要实现电子病历新建功能和患者就诊信息的录入功能；实现对电子病历的修改、检索、审核管理和实时监控功能；实现海量电子病历的审核监督、统计分析功能；实现对患者电子病历的加密存档功能。

数据录入模块主要实现的是患者个人信息的采集与录入；实现医生信息、护士信息、患者护理信息、用药信息的录入，以及患者纸质病历信息的录入功能；实现不同患者信息的导入与审核等功能。

辅助决策模块主要实现的是各类统计报表的批量生成功能；实现统计报表的下载、打印、存档功能；实现对海量病案管理数据的统计与分析功能，为医生的治疗方案和手术方案提供决策依据。

系统管理模块主要实现病案管理系统各类参数的配置功能；实现对用户个人权限的管理功能；实现与数据查询功能接口的配置，为医院科研团队提供数据，同时保证系统运行的安全性和稳定性。

3.5 系统模块设计

3.5.1 用户管理模块设计

在病案管理系统的用户管理模块中，医院在职医生、科室主管领导、综合管理部门和后勤部门人员等都可以使用普通注册用户添加功能，实现新用户的在线注册、添加和修改功能，也可以对个人用户密码进行在线修改。系统管理员使用用户管理模块可以对新用户进行权限配置，也可以删除无效用户和调职、离职、退休用户。

3.5.2 电子病历管理模块设计

病案管理系统的电子病历管理模块可以实现患者就诊病历的新建、录入、检索和修改，以及对患者电子病历的实时监控和数据审核。根据医院科研工作的实际需求，完成对海量患者电子病历的统计和分析，生成不同类型的统计报表。首先，医生对初次来院就诊的患者创建一个新的电子病历，录入患者姓名、性别、年龄和地址等个人信息，再根据患者的患病情况、化验情况和诊断情况，按照规范将信息录入患者电子病历中。如果医生在录入患者信息的过程中产生错误，经过主管领导上级用户审核同意后，可以对患者电子病历进行修改。系统管理员对已经提交的电子病历进行数据审核，确保患者电子病历符合国家规范标准，审核通过后完成加密存档工作。患者可以根据自身权限对个人电子病历进行查询，患者在查询电子病历的过程中，系统会自动记录查询时间、查询内容和查询人员信息等。

3.5.3 数据录入模块设计

通过病案管理系统的数据录入模块，系统管理员可以完成批量患者数据信息的录入功能。医生通过数据录入模块将患者基础数据录入系统，也可以完成多个患者基础数据的批量录入。完成数据录入后，由上级用户对数据信息进行审核，如果发现错误由上级用户进行修改，对患者隐私数据进行加密，保证患者信息的安全性。系统管理员在将多个纸质病历录入的过程中，可以实现患者信息的补充录入，也可以将数据格式相同的信息批量录入。

3.5.4 辅助决策模块设计

通过病案管理系统的辅助决策模块，系统管理员可以根据不同授权用户的权限配置，对电子病历数据进行统计和分析，按照日期类型、科室类型、医生信息和手术类型等对电子病历进行统计分析，生成相关数据报表，实现数据报表的下载、存档和打印。系统管理员、具有权限的医生和工作人员都可以对电子病历进行统计分析，生成、下载和打印统计报表，对医院的科学研究提供辅助决策。

3.5.5 系统管理模块设计

系统管理模块包括对系统参数的配置，以及对病案管理系统全部用户权限的管理。系统管理员通过系统管理模块，可以对修改和配置各类参数，对系统日志、访问记录、访问人数进行操作设置。按照系统用户注册信息对用户进行权限分配，以保证病案管理系统访问的安全性。医生和上级用户可以对各类数据信息进行查询，系统可以自动保存各类操作信息、访问日志信息，保证系统可靠、安全。该模块还能够对数据进行实时恢复操作，在发生突发情况时可以快速恢复数据信息，减少医疗纠纷事件的发生。

3.5.6 系统功能设置和角色说明

该文提出的医院病案管理系统主要包括5个功能模块，分别是用户管理功能模块、电子病历管理功能模块、数据录入功能模块、辅助决策功能模块和系统管理功能模块。医院病案管理系统的用户主要包括主管领导用户、医生用户、护士用户、系统管理员用户和普通在线注册用户等，系统针对不同用户分配不同权限，系统功能设置和角色说明见表1。

表1 系统功能设置和角色说明

4 计算机技术在病案管理系统中的应用

该文提出的病案管理系统方案实现了初始用户的在线注册和用户权限配置管理，最终实现添加用户、修改用户和删除用户功能。通过病案管理系统可以管理各类有效用户在不同权限配置下的各项操作，实现对不同层级用户授予各级操作权限，以保证不同用户根据个人权限和实际需求能够查询到需要的数据信息。病案管理系统还实现了对患者基础数据的录入，可以对患者纸质病历、主治医生信息、护理信息进行录入，实现了纸质病历的电子化存储，方便患者再次就诊或就诊其他医院、科室时可以随时查询患者病历信息。该系统实现了患者初次就诊电子病历的新建、录入、检索和查询功能，对患者电子病历进行实时监控和数据审核，对涉及患者隐私的电子病历进行加密存档，全面实现了医院信息化管理，大幅提高了医院综合管理水平。该病案管理系统的设计应用方案还实现了对电子病历的数据统计和分析，为医院医生的诊断治疗、科研工作提供了强大的决策依据。

5 结语

该文提出的病案管理系统设计应用方案，可以实现医院对患者病案信息的数据整理和加工管理，对存档的病案信息进行监控和抽检，提高患者就诊过程中各类数据信息录入管理效率。医生对患者病案信息进行实时查询和统计分析，有利于快速掌握患者个人病情，以及患病过程和就诊状态，还可以从海量病案信息中得到有价值的规律信息，为患者的治疗提供辅助决策。医院病案管理系统的提出与设计方案的实施，有利于医院整体信息化建设发展，代替医院原始各类纸质病案，全面实现医院电子病历的信息化管理，方便医生和科研团队随时获取有价值的医疗数据信息，大幅提高医院的整体诊疗水平和管理能力。