“通督醒神”针刺法治疗中风后轻度认知障碍的疗效观察

薛 洋，张东艳，白艳杰，王 岩

（1.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000；2.河南中医药大学第三附属医院，郑州 450000；3.河南中医药大学，郑州 450046）

中风后轻度认知障碍（post-stroke mild cognitive impairment，PSMCI）是中风后常见的并发症之一，临床表现主要为患者无法准确做出时空定向、容易遗忘、无法精神集中，读写、辨认能力差等。相关研究表明，约有33%的患者出现认知障碍是在中风发生后3 个月至半年内，1/3 中风后认知障碍患者最终会发展为痴呆[1-2]。中风后认知障碍严重束缚患者的日常生活能力，在PSMCI 的治疗中，西医目前尚无特效药物，而中医在辩证论治的理论指导下展现一定的优势，其中尤其是针灸治疗在临床上取得了广泛肯定，一种简、便、效、廉的中医康复方案是目前亟待解决的临床问题。本研究在传统中医理论指导下对PSMCI 进行规范的针灸治疗，对60 例PSMCI 患者进行不同手法及治疗时间的针灸干预，对其相关指标及疗效进行观察，对PSMCI的传统治疗方案进行优化，再总结其安全性与成本效益，为本研究以后的社区普及提供有力支持。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2019 年10 月－2020 年10 月PSMCI患者60 例，由河南中医药大学第一附属医院康复中心住院及门诊部纳入，按照随机数字表法分为治疗组与对照组，各30 例。治疗组，男24 例，女6 例，平均年龄（53.57±9.70）岁，平均病程（4.15±0.78）d，其中病性为出血者12 例，脑梗者18 例，受教育程度小学及以下者4 例，中学及以上者26 例；对照组，男25 例，女5 例，平均年龄（52.50±13.16）岁，平均病程（4.16±0.86）d，其中病性为出血者11 例，脑梗者19 例，受教育程度小学及以下者6 例，中学及以上者24 例。2 组患者年龄、性别、病程、受教育程度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 符合1995 年中华医学会第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[3]内中风的诊断标准，影像学检查（CT 或MRI）证实。

1.3 纳入标准 符合血管性轻度认知障碍诊断标准，患者主诉有认知障碍或亲属代诉；有一项或以上认知功能评定检查的依据[简易精神状态检查量表（MMSE）；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）]。年龄35～70 岁；15 d ≤病程≤6 个月；自纳入日起前半个月内未有其它认知障碍治疗措施干预；意识清，生命体征平稳；患者或家属知情同意。

1.4 排除标准 非中风疾病引起的认知障碍如CO 中毒、脑外伤等；言语障碍沟通不利者；不能配合认知治疗与评定检查；伴有心、肝、肾、内分泌等其他严重原发性疾病。

2 治疗方法

2.1 治疗组 取穴：百会、水沟、神庭、本神、内关。穴位定位参考《针灸学》[4]第6 版。操作：一般取坐位，根据病情亦可采用平卧或侧卧位，采用华佗牌直径0.30 mm×25 mm 毫针（苏州医疗用品厂有限公司）。水沟以眼球湿润为度，内关行针至沉涨感，头针与头皮约成30°夹角，沿所选穴位斜向上捻转进针，针刺深度以达到帽状腱膜下为宜，快速持续捻转2～3 min，得气后神庭、百会接GM-101 型电针仪，连续波，以患者可耐受为度，15 min 后改变为疏密波；30 min 后去除电针，继续留针1 h；留针期间，每隔30 min 捻转行针1 次，直至出针[5]。每天1 次，5 次/周，持续4 周。

2.2 对照组 参照《针灸学》第6 版中风病篇，选取百会、四神聪、内关、合谷、足三里、三阴交、太冲等穴，直刺或斜刺5～10 mm，施予平补平泻手法，留针30 min，每日1 次，每周5 次，连续治疗4 周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 1）简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）：该评定表有内容30 项，包含定向力、记忆力、注意力与计算力、回忆能力、言语能力等评定内容，每项内容答对计1 分，错误或不答不计分，认知功能越差得分越低[6]。2）蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）：该评定表包括对空间与执行能力、命名与记忆能力、注意集中与延迟记忆、言语能力、及定向能力等方面的评估，每项内容答对计1 分，错误或不答不计分，认知功能越差得分越低[7]。

各项评定工作于治疗前、治疗4 周后，以及治疗后3 个月随访MoCA 评定，由两位5 年以上工作经验的康复评定医师进行评定记录。

3.2 疗效标准 参照我国中医药学会内科分会于2000年制定的《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准》[8]。以评定量表分数增减百分率（疗效指数）对患者认知症状进行评估。以治疗前后2 次评定分值比较：疗效指数＝[（治疗后-治疗前）/治疗前]×100%。显效：疗效指数≥20%；有效：12%≤疗效指数＜20%；无效：0 ≤疗效指数＜12%。

3.3 安全性评价 在治疗前及所有治疗结束后，对患者检测心率、血压等。在入组期间全部患者均未出现跌倒、新发病灶及病情异常变化等情况，治疗时未见晕针、断针、滞针、感染等不良反应。

3.4 统计学方法 使用SPSS 18.0 软件分析数据。计量资料以均数±标准差（）表示，采用配对t检验进行组内比较，独立样本t检验进行组间比较。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

3.5 结果

3.5.1 2 组临床疗效比较 见表1。

表1 2 组临床疗效比较（n =30） 例

3.5.2 2 组PSMCI 患者治疗前后MMSE 积分比较 见表2。

表2 2 组PSMCI 患者治疗前后MMSE 积分比较（，n =30） 分

表2 2 组PSMCI 患者治疗前后MMSE 积分比较（，n =30） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

3.5.3 2 组PSMCI 患者治疗前后MoCA 积分比较 见表3。

表3 2 组PSMCI 患者治疗前后MoCA 积分比较（，n =30） 分

表3 2 组PSMCI 患者治疗前后MoCA 积分比较（，n =30） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

3.5.4 2 组PSMCI患者随访6个月MoCA积分比较 见表4。

表4 2 组PSMCI 患者治疗前后MoCA 积分比较 分

4 讨论

中风后轻度认知障碍在中医学中并无相关明确记载，但依据其记忆力下降、精神不能集中、读写、辨认能力差等临床特点，可将其归属于中医神志病的范畴，古籍中于“善忘”“呆病”“脑髓消”等证的论述中有散在记载。如《灵枢·海论》：“脑为髓之海，髓海不足，则脑转耳鸣……目无所见，懈怠安卧”；清朝医家叶天士在《临证指南医案》中提到“中风初起，神呆遗尿，老入厥中显然”；汪昂在《本草备要》中指出“人之记性，皆在脑中”；《杂病源流犀烛·中风》中有“中风后善忘”的阐述[9]。中医认为本病病位在脑，脑为元神之府，为人类一切生命活动之主宰。且脑为髓海，本病患者以老年人最为多见，因气血衰弱，肾精不足，脑髓久不能得其充养，导致神窍不用而致病[10]。

督脉循行路线起自小腹内，下出会阴，自骶骨沿后背正中向上行走，入脊，至后枕风府处，入脑内，再循头部正中线至巅顶百会、神庭、印堂，经水沟至上齿。督脉分支多于肾脏联络，肾为先天之本，主先天之精，主骨生髓，以上表明在充养脑髓方面，督脉实起到非常重要的作用[11-13]。再者督脉为“阳脉之海”，总督一身阳经，与任脉同起于胞中又别道异行，后交于下颌承浆，可调节阴阳，全身经络得以沟通，经气通则气血盛，脑窍清明，有醒神之功。研究[14]表明“从督脉论治”在改善中风后大脑认知功能有一定优势。

百会又名“三阳五会”，是人体脏腑经气会聚之处，有生髓养脑、通督升阳的功效，是治疗中风后轻度认知障碍的经验要穴，研究[15-16]表明针刺此穴可增加大鼠海马与额叶、顶叶脑通路间的功能连接。神庭为元神在脑内会聚之处，在此足阳明经、足太阳经相交会并入络于脑，有通督养神，安神定志的功效。刺激神庭能调节大脑皮层神经系统与血氧循环[17]。本神为脑窍神明本要，刺之可升举少阳、清利头目、安神定志。现代研究[18]表明本穴能营养脑细胞，对脑部细胞的修复起到促进作用；且本神与神庭为靳三针中的智三针，表面皮层与大脑额叶相对应，而额叶是大脑神志情感控制中枢，针刺有改善情感智力的作用[19]。内关为心包经要穴，有开心脉、通心窍、补心益智的作用[20]。任督二脉交会于水沟处，经气可随脉入脑，可调和阴阳二气、醒脑开窍。研究[21]表达针刺水沟可改善血管内皮细胞增值数量及时间，从而促进大脑血管新生。

现代研究[22]表明头部穴位的强刺激可改善人体中枢神经VILIP-1、IGF-1 水平影响，加速脑功能修复。通过不同电针波形干预督脉头部穴位并增加留针时间，加强对穴位的刺激，能够改善中风患者记忆及认知功能，可提高神经突触传递能力，并对中枢炎性反应起到抑制作用[23]。徐青果等[24]研究发现电针改善大鼠术后认知障碍可能与下调大脑海马组织中HIF-1α的表达，减缓神经细胞凋亡有关。

本研究结果显示，治疗组MMSE 评分及MoCA评分与对照组比较有较明显提高，说明“通督醒神”针刺法能使PSMCI 患者得到明显改善，疗效与传统针刺穴位相比有一定的提高，且安全可靠。“通督醒神”针刺法在治疗脑血管病后遗症，尤其在认知障碍的改善具有独特优势，值得临床推广。