直接上入路全髋关节置换术的短期疗效

史健欣 黄媛霞 周庆兰 耿晓林 张志昌 徐海斌

新乡医学院第一附属医院骨外科一病区 新乡 453100

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)因具有能缓解患髋疼痛、改善患髋功能、提高患者的生活质量等优势，已成为治疗髋关节骨关节炎等疾病的一种标准化术式[1]。通过更小的切口完成THA符合微创外科的理念，也是目前关节外科医生的关注焦点[2]。本研究通过对24例(26髋)行THA治疗的患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨直接上入路(Direct superior approach，DSA)行THA的短期疗效。

1 材料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-12—2020-05我院骨外科一病区行THA的24例(26髋)患者的临床资料。纳入标准：(1)髋关节功能下降及持续疼痛，影响日常生活的髋关节骨关节炎、股骨颈骨折、股骨头坏死患者[3]。(2)初次进行THA的患者。排除标准：(1) 心、肝、肾等重要器官功能不全，以及凝血功能异常的患者。(2)有精神疾病史、依从性差，以及BMI>30 kg/m2的患者。根据不同入路方式分为DSA组和后外侧入路(Posterolateral approach, PA)组(PA组)，每组12例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2手术方法术前测量相关数据，选择合适的人工髋关节假体(Stryker公司)。全身麻醉，健侧卧位。DSA组：将患者置于手术台上尽可能前位，体位限制柱固定。取大转子后上角向近端延伸的8～10 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织，劈开臀大肌后钝性分离。由臀中肌与臀小肌间隙进入，沿止点处切开联合腱，将分离后的肌腱缝合到后皮瓣的皮下组织，将坐骨神经包绕并远离手术区域。从前远端向后近端倒“L” 形打开关节囊，松解组织。于适当位置截骨并取出股骨头。使用加长髋臼锉依次打磨髋臼至髋臼软骨下骨质，安装合适型号臼杯及内衬。显露股骨近端，开髓后依次扩髓至合适大小，安装股骨假体及试模。复位后术中透视位置良好，植入股骨假体及对应股骨头，复位后充分止血并冲洗，逐层关闭切口。PA组：以大粗隆为中心做一弧形切口，依次切开各层组织，沿止点处切断部分臀中肌，切开前方关节囊，显露股骨头，内旋患肢将股骨头脱位，于适当位置截骨。余操作同DSA组。2组患者术后72 h内使用静脉药物镇痛， 72 h后改为口服镇痛药，常规预防静脉血栓形成。DSA组术后第一天行双髋关节正位X线，确认无异常后，指导其使用助行器下地活动，不限制外旋。PA组患者术后需穿防旋鞋固定，依据患者具体情况指导其功能锻炼。

1.3观察指标(1)切口长度、术中出血量、手术时间及术后住院时间。(2)术后1周、1个月和6个月，依据Harris评分(HHS)标准[4]评价髋关节功能：总分100分，>90分为优，<70分为差。分值愈高表示髋关节功能愈好。

2 结果

DSA组手术切口长度与术中出血量短(少)于PA组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组手术时间及术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周和术后1个月时，DSA组患者的HHS评分优于PA组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月时，2组患者的HHS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组疗效比较

3 讨论

THA是治疗终末期髋关节疾病的标准方法。PA手术目前应用最为广泛，主要优点是可保留外展肌[5]。但该术式对关节周围肌肉及软组织损伤大，术后脱位率较高[6]。DSA作为对PA的改良，保留了髂胫束和外旋肌，对关节囊周围软组织损伤小，有助于减少术后疼痛，改善髋关节功能和防止术后髋关节脱位[7]。此外，手术中对坐骨神经进行着重保护，降低了坐骨神经损伤概率。DSA入路THA较短的皮肤切口、较少的肌肉损伤和出血量，利于患者术后可早期下地活动，在增加肌肉锻炼的同时，也促进了血液循环，降低了下肢静脉血栓形成的风险[8]。患者术后不需要穿防旋鞋，睡觉时也不需要夹衬垫，可独立完成盘腿、穿袜子等动作，生活质量得到了明显提高，使患者对于术后功能恢复更有信心[9]。此外，由于术后住院时间较短，在节约医疗资源的同时也减轻了患者经济压力。

假体定位的准确性影响髋关节生物力学、外展肌功能、步态和假体寿命[10]。髋臼假体安放角度不当是THA患者术后不满意的主要因素之一。DSA入路与PA入路手术体位同为侧卧位，对于熟练掌握后入路的关节外科医生，能够有效降低假体安放过程中的位错率，避免了学习曲线过程中发生术后假体松动、关节脱位等并发症。

本研究仍然存在一定的局限性,如研究病例数有限，且没有采用盲法对照，随访时间较短，而且所选择的病例具有不同的原发病，均可能对于术后功能评分产生一定的影响。

综上所述，作为对PA的改良，采用DSA行THA，切口短、术中出血少、术后Harris评分高，具有良好的短期临床效果，可作为THA的一种常用的微创入路。