授权赋能教育结合下功能锻炼指导对老年类风湿关节炎患者生活质量及躯体疲劳程度的影响

南鹤 李爽

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033)

类风湿关节炎(RA)属于病因不明的一类自身免疫病，以慢性、进行性、侵袭性小关节炎症为主要临床表现，容易造成手足的多个小关节畸形、功能障碍，严重影响患者的生存质量及躯体疲劳程度，尤以老年RA患者更为严重〔1〕。研究认为，功能锻炼能够改善RA患者的关节功能、促进身体康复，已经成为RA患者的常规康复方法，但RA患者的功能锻炼程度无法达到推荐标准〔2〕。授权赋能健康理论是以协助患者发现及发展自我管理责任，激活患者健康管理的主动性，从而达到行为改变，对自我健康负责的干预理论〔3〕。本研究以提升患者功能锻炼的主动性为目的，构建授权赋能教育结合下的功能锻炼指导方案，用于老年RA患者，以期能够进一步改善老年RA患者的生活质量及躯体疲劳程度。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年9月至2019年3月吉林大学中日联谊医院收治的患有RA的老年患者112例，依据患者的住院号加以分组，单号纳入常规组(56例)，双号纳入赋能组(56例)。常规组共纳入男17例、女39例，年龄60～75岁，平均年龄(68.46±6.94)岁，病程3～20年，平均病程(4.89±1.12)年；赋能组共纳入男18例、女38例，年龄60～75岁，平均年龄(69.12±6.75)岁，病程3～20年，平均病程(5.01±1.28)年；两组性别、年龄、病程比较未见明显差异(P>0.05)。

1.2纳入标准 ①符合《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》中RA相关的诊断标准〔4〕；②年龄60～75岁；③意识清楚，存在一定认知能力；④患者及家属同意参与本项研究并签订知情同意书。

1.3排除标准 ①合并其他免疫系统疾病患者；②伴发其他严重慢性疾病不适合进行常规功能锻炼者；③近3个月曾接受手术治疗者；④未分化型关节炎；⑤存在精神疾病病史者。

1.4功能锻炼方法 采用前瞻性病例对照研究方法，两组均进行常规RA诊疗及功能锻炼，常规组进行常规功能锻炼指标，即指导患者及家属明确RA患者进行功能锻炼的必要性，依据患者自身情况确定合适的运动方式，规律功能锻炼能够促进关节运动功能恢复，减少关节强直及畸形，同时发放功能锻炼指导手册，内容包括：①手部锻炼法，双手掌心相对，快速搓掌，当掌心产生热感时，用一侧手掌心按摩对侧手腕、掌指关节、近端及远端的指尖关节，按摩方向自指根向指尖，完成后进行腕关节缓慢旋转运动，再将手掌至于桌面上，五指尽量向外张，维持5～10 s后恢复正常。②肩部运动法，双臂下垂，自体侧面呈弧形将双臂举过头顶后返回原位，掌心向上，把手臂伸直，曲肘至手指触摸肩部，做伸展运动，完成后弯曲肘部呈直角，手臂侧身，用前臂上下挥动，旋转肩关节。③下肢锻炼法，取床上平卧位，将双脚缓慢抬起，双膝尽量接触胸部，改为坐位，用脚趾模拟夹起动作，并保持夹起动作，将脚趾传递至对侧的手掌中。

赋能组在常规组基础上构建授权赋能教育结合下功能锻炼指导，具体包括问题的确定、情感宣泄、目标设定、确认计划、行为评价5个步骤。(1)问题确定阶段，于患者入院后7 d，采用访谈、讨论形式，以“您目前类风湿关节炎的控制情况如何？”、“您觉得目前的锻炼方式存在的最大问题是什么？”等开放式提问，了解患者目前的康复锻炼状态及认知缺失情况。并调查患者对手部锻炼法、肩部锻炼法、下肢锻炼法的了解程度，不良认知及行为方式。(2)情感宣泄：于入院后7 d开始进行，在明确患者RA的控制情况及功能锻炼的了解程度后，医护人员采用倾听方式，鼓励患者诉说自身患病后生活质量、躯体功能等方面下降对自己生活所产生的影响，鼓励患者发泄自身情感，提出对未来生活的需求。树立患者功能锻炼的信心，帮助患者明确功能锻炼的必要性。医护人员适时提出“您觉得自身关节炎控制情况对家人有没有影响？”、“您对功能锻炼持续性改善的信心如何？”、“您能否坚持进行功能锻炼？”等问题，以增进患者进行功能锻炼的自我责任感，确定患者不能坚持功能锻炼的原因。(3)目标设定，于入院后14 d开始，以访谈、面对面讨论等方式，引导患者形成对自身生活质量及躯体疲劳改善的意愿，医护人员设立适合患者的目标，并由患者本人做出是否执行的决策。如：近期目标，鼓励患者进行手部锻炼的时间达20 min/次，3次/d，持续频次在5 d/w，远期目标制定为手部晨僵时间缩短至≤15 min。同时，鼓励患者依据目标设定符合自身情况的周计划及月计划，在沟通过程中，医护人员从医学角度对患者的目标加以修正，避免目标设定过高，难以达成，引起信心不足，引发依从性下降。(4)确认计划，于功能锻炼28 d 后开始进行，当患者的目标实施过程出现困难，可以提供改进方案。如患者某常规功能锻炼无法有效持续，可以为患者提供改良方案。即①手部锻炼法锻炼困难时，推荐患者改为手指关节操，双手握拳、放开、再次握拳，握拳过程中可以铅笔或钢笔作为介质，平伸时可尽量将手掌、手指平贴桌面或双手用力合掌。②肩部运动法，可改为手指爬墙操、毛巾操、上肢抬举操，依据患者肩部及上肢功能水平，进行选择，如重度功能障碍(曲臂曲肘不灵活)可选择手指爬墙操(面对墙壁取站立位，肘部伸直，做手指爬墙动作，尽量达到最高位置，不能耸肩，双手轮流进行，反复10次，每次10 min，3次/d)；中度障碍(能曲臂曲肘，但手腕及肩部不灵活)可选择采用毛巾操(患者取站立位，由一侧手拿住毛巾一端，另一端放下，由另一侧手抓紧，由健侧曲肘、伸肘拉毛巾，帮助患者实现肩关节旋前、内收及活动手部大关节的目的，每次10 min，3次/d；轻度障碍(仅肩关节不灵活)选择上肢抬举操，其操作方式为：取仰卧位或站立位，双肩放松，行单上肢或双上肢上抬与头平行，反复操练，3次/d，10 min/次。③下肢锻炼法可改为膝关节操，取俯卧位，双手握毛巾两端，中间套在患肢踝关节上，帮助活动膝关节的屈曲功能障碍侧缓解症状，转而采用俯卧位，用健侧足在患侧腘窝部用力，帮助膝关节屈曲，每次20 min，3次/d；跪立位，以身体重力，重心下压，帮助膝关节屈曲，3次/d，10回/次，依据患者情况缓慢增加联系次数。(5)行为评价，于功能锻炼后45 d进行，以提问方式，如：“您的功能锻炼计划执行情况如何？”、“目标达成了吗？”、“在进行功能锻炼过程中最大体会有哪些？”、“您的进一步功能锻炼促进计划设立了吗？”。同时以群体讲座形式，邀请病情控制良好的患者，作为同伴支持疗法的榜样患者，进一步帮助RA患者树立功能锻炼的康复信心。

1.5观察指标 评定患者生活质量及躯体疲劳程度，采用健康调查简表(SF-36)〔5〕、健康评估问卷(HAQ)〔6〕、中文版多维疲劳量表(MFI)〔7〕对生活质量、躯体功能状态及躯体疲劳程度进行评估，数据采集患者功能锻炼指导前及功能锻炼指导后90 d复查时的问卷调查结果。SF-36分为生理职能、生理功能、躯体疼痛、社会功能、情感健康等8个维度，每个维度0～100分，维度分评分越高表示患者的生活质量越好。HAQ共涉及20个问题，每个问题0～3分，0分为毫无困难、1分有些困难、2分很困难需要协助、3分无法完成，涉及穿衣梳理、起身、进食、行走等8个方面。HAQ总分为问题得分的平均值，总分0～3分。评分越高躯体功能越差。MFI分为综合性疲劳、体力疲劳、活力下降、动机缺乏、脑力疲劳5个维度，采用Likert 5级计分法，各维度条目分之和是该维度得分，得分在4～20分，总分为各维度分之和，总分20～100分。得分越高患者的疲劳感越强。SF-36、HAQ及MFI量表均广泛用于RA患者的生活质量、躯体功能及疲劳程度的评价，信效度良好。

1.6统计学处理 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1患者生活质量比较 常规组和赋能组指导前SF-36各维度评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)，指导后两组生理职能、生理功能、躯体疼痛、社会功能、总体健康、情感健康、情感职能、活力8个维度评分均升高，且常规组低于赋能组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组SF-36评分比较分，n=56)

2.2患者躯体功能比较 常规组和赋能组出院指导后HAQ 问卷生活质量评分均较指导前显著降低(P<0.01)，且赋能组在穿衣梳理、起身、进食、行走、个人卫生、触物、握物、活动得分及HAQ总分显著低于常规组(P<0.05)。见表2。

2.3患者疲劳程度比较 常规组和赋能组指导前MFI-20各维度评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)，指导后两组综合性疲劳、体力疲劳、活力下降、动机缺乏、脑力疲劳5个维度评分均下降，常规组高于赋能组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组HAQ问卷、MFI量表评分比较分，n=56)

3 讨 论

RA在中医学界被称为“九王痹”，具有多样化、复杂性，容易反复的特点〔8〕。RA的病因和发病机制尚未确立，临床上缺乏有效的治愈手段，RA患者通常以改善关节功能、缓解临床症状，预防肢体功能下降，提升生活质量为主要治疗目的。调查显示，老年RA患者的躯体功能及生活质量不佳，主要存在中等程度的功能受限〔9〕。因此，对于老年RA患者应以维持患者的躯体功能，改变其自身对疾病的错误认知，避免错失最佳治疗时机为主要目的。研究认为，功能锻炼能够在一定程度上降低晨僵风险，缓解或减轻肌肉疼痛及降低慢性疼痛复发频次，具有一定的改善RA患者生活质量水平的功效〔10〕。研究证实，功能锻炼指导有助于改善社会交往能力，增加主观幸福感，继而改善生活质量〔11〕。老年RA患者对功能锻炼方案的认知程度及坚持的必要性并未全面了解，在功能锻炼过程中受疾病疼痛、肢体屈伸不利影响，存在自护能力下降，治疗效果不稳定的情况。

授权赋能理论最初开展于企业管理领域，之后逐渐拓展至康复学领域〔12〕。授权赋能教育的核心是授予权利，参与决策，涵盖了实践和效能信息，为患者提供个体增强对自我努力及期望的认知力，从而激发起患者自我激励信念，继而形成心理赋能的目的。授权赋能结合下功能锻炼指导，是将授权赋能理论与功能锻炼指导相结合的方案。授权赋能教育的教育主体是以患者为主，教育过程中将医护人员与患者间形成平等互助关系。同时，授权赋能教育以改变患者自我行为及自我效能为教育目标，注重患者所经历的教育过程的心理成长及社会适应性改善，将患者的自我管理意识有效提高作为教育目标，促进患者自觉学习功能锻炼知识及行为改变的必要性，患者的自我效能水平及功能锻炼的依从性及持续性提升的健康教育指导方式〔13〕。

研究证实，随着病程增加，老年RA 患者的关节破坏程度及残疾程度会呈上升趋势，残疾风险较正常人群升高7倍以上，且对于健身锻炼存在多种误区〔14〕。随着全球范围内RA疾病负担的迅速增加，防控RA患者的躯体功能下降已然成为医疗救治单位所要面对的首要难题。本研究发现，采用授权赋能教育结合下功能锻炼指导的老年RA患者的生活质量及躯体功能改善更为显著，这一结果与李东霞等〔15〕研究结果相似，但该研究是为乳腺癌患者构建的功能锻炼措施。以授权赋能教育为基础的患者，医护人员与患者的互动行为增加，患者对功能锻炼的执行率升高，在一定程度上增加了患者功能锻炼的依从性，继而进一步提升躯体功能及生活质量。同时，RA患者的疲劳程度与疾病认知水平、行为因素及疾病相关因素呈密切相关〔16〕。研究证实，运动锻炼能够降低血液透析患者的疲劳程度〔17〕。因此，功能锻炼的持续性及依从性升高的情况下，会在一定程度上降低躯体疲劳程度。本研究中赋能组患者将常规功能锻炼内容进一步深化，帮助树立规律锻炼能够对躯体功能及生活质量提升产生影响。通过确立问题阶段帮助患者找出健康状态及对功能锻炼的认知缺失环节，情感宣泄阶段帮助患者激发对功能锻炼的自我管理意识，目标设定帮助患者树立可行性功能锻炼目的，强化积极锻炼心态，确认计划阶段为患者提供可改进的功能锻炼方案，行为评价阶段引入同伴支持疗法，帮助患者强化功能锻炼信念。研究证实，RA患者的疲劳程度与社会支持程度呈显著负相关〔18〕。而授权赋能教育，以患者为中心，施加同伴教育、认知干预、提升自我意识等措施，患者的社会支持程度得以提升，因此，赋能组患者的疲劳程度改善更为显著。

综上所述，授权赋能教育结合功能锻炼指导用于老年RA患者，能够提升患者生活质量，缓解躯体疲劳程度，改善躯体功能。