太极运动对慢性阻塞性肺疾病患者改善效果的meta分析

刘云龙

(晋中学院体育系，山西 晋中 030600)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)特征为肺部的气流持续堵塞〔1〕。最近的调查显示，COPD在世界上十大死亡原因中位居第四，预计到2020年，COPD会成为世界上第三大死亡原因〔2〕，美国2011年全面诊断发现，近1 300万成年人被诊断出患有COPD，并且将近2 400万人肺功能受损〔3,4〕。我国研究者发现，高于40岁的人群中COPD的患病率达到8.2%〔5〕。如此多的COPD患者不仅给患者家庭带来经济问题，也给卫生保健系统带来沉重的压力，因此，预防和治疗COPD成为当前各国政府健康促进工作的首要任务。

运动锻炼能在一定程度上抑制COPD患者病情的进一步恶化〔6〕。目前医学界采用运动处方对患者进行干预的研究日渐增多，中国传统民族体育项目太极拳成为COPD患者主要的锻炼形式，其节律性的肌肉活动，能明显提高患者摄氧量，改善COPD患者的肺功能，同时提高患者的生活质量。但也有少量研究发现太极拳运动对COPD患者的肺功能和运动耐力并没有改善效果。本研究基于田凌云等人国内相关随机对照实验研究的系统评价〔7〕，选择国内外关于太极拳运动对COPD患者的随机对照实验(RCT)，进行meta分析，旨在评价太析拳对COPD患者肺功能及运动能力的影响。

1 资料与方法

1.1研究设计 属于RCT,文献发表的年限和语言没有限制，实验前干预组与对照组无显著差异。

1.2研究对象 年龄>40岁的COPD患者，没有性别限制，无其他疾病和严重的并发症。

1.3干预措施 实验组给予太极拳干预或在对照组的基础上增加太极拳干预；对照组基于常规药物治疗或常规日常活动或其他运动干预。

1.4结局指标 肺功能指标选取第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)、FEV1占预计值百分比(FEV1%)、血氧饱和度(SaO2)，患者运动能力指标选取6 min步行距离(6MWD)。

1.5排除标准 ①实验中没有提及随机对照或RCT；②重复文献和质量差、数据不全的文献；③描述性文献，meta分析文献；④文献内容没有结局指标或结局指标描述不清。

1.6文献检索 计算机检索EBSCOhost、Science Direct、Springer Link、Web of science、Wan-Fang Date和CNKI数据库，查找有关太极拳干预COPD患者的RCT，检索时限均从建库至2018年10月。同时通过纳入文献的参考文献寻找有关资料。检索词分干预措施和目标疾病两大部分，并根据具体数据库进行调整。中文检索词包括：太极拳、COPD、慢性阻塞性肺病和太极拳对COPD；英文检索词包括：taiji quan、taichi quan、COPD、RCT和Chronic Obstructive Pulmonary Disease。以Science Direct为例，具体检索方法如图1。

图1 Science Direct检索策略

1.7文献筛选、资料提取与质量评价 从各数据库检索到题录信息后，中文文献导入下载到CNKI E-Study，英文文献下载到Endnote，自动剔除重复文献。由两位研究员分别独立地按照纳入排除标准筛选文献，通过阅读文题与摘要，剔除明显不符合要求的文献，对可能符合要求的文献继续阅读全文，以确定该文献是否满足纳入标准。如遇到意见不一则讨论或交给第三方解决。

对满足纳入标准的文献进行资料提取，自制提取表格，提取内容包括：①一般资料：第一作者、发表年限；②实验特征：实验样本量、研究对象性别比和年龄、实验组与对照组的处理情况、实验周期；③结局指标：实验组和对照组的FEV1%、FEV1/FVC、SaO2、6MWD情况。如果研究资料不包含4个结局指标中的任何一个则剔除该文献。

然后对纳入研究文献进行方法学质量评价，运用Cochrane风险偏倚评估工具主要从6个域评价纳入文献方法学质量，如选择性偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚、报告偏倚及其他偏倚。对每条指标采用“低度偏倚风险”“偏倚不确定性”“高度偏倚风险”进行判定。将研究质量分为三个等级：A级：满足4个或以上条目低风险，即低风险；B级：满足2个或3个条目低风险；C级：满足1个或没有条目低风险，有可能发生偏移。

1.8统计分析 本研究运用Review Manager5.3 软件对13篇文献进行Meta 分析，探讨太极拳对COPD患者肺功能与运动能力的影响。所选取的结局指标具有相同连续性结局变量和测量单位，采用加权均数差(WMD)为效应指标。对纳入数据间异质性检验采用Q 检验，再结合I2定量分析异质性的大小，若P>0.1 和I2<50%，则是研究数据间同质，采用固定效应模型进行合并分析；反之则采用随机效应模型进行分析。如各研究间异质性过大，则采用描述性分析，必要时采用敏感性分析来检验结果的稳定性。运用SPSS22.0软件对3个月和6个月对照组6MWD进行显著性检验。

2 结 果

2.1文献检索结果 通过CNKI、Wan-Fang数据库收集到的文献692篇、Science Direct、Springer Link、Web of science等数据库收集文献405篇，共1 097篇，通过阅读题目和摘要剔除不相关文献1 015篇，初步筛选后的文献82篇，剔除因素中研究对象15篇、实验变量22篇、实验分组14篇、混合干预18篇，最终纳入文献13篇。

2.2纳入研究的基本特征和质量评价 纳入13篇文献共包括849例COPD患者，见表1。其中6个研究方法学质量评价为A级，3个研究方法学质量评价为B级，4个研究方法学质量评价为C级。

表1 纳入文献基本情况

2.3meta分析结果

2.3.1FEV1/FVC 有7个研究〔8～11，13，14，19〕(共计396例患者)比较了两组COPD患者的FEV1/FVC。纳入研究间df=8(P=0.000 01)，I2=87%，说明存在异质性，要选择随机效应模型进行meta分析。结果显示：经过太极拳锻炼的COPD患者FEV1/FVC要明显高于对照组(WMD=2.60及其95%CI1.57～3.64，P<0.000 01)，见图2。

图2 太极拳对患者FEV1/FVC影响的meta分析

2.3.2FEV1% 有8个研究〔8～10，12～15，17〕(共计547例患者)比较了两组间COPD患者FEV1%的百分比。纳入研究间df=7(P=0.001)，I2=70%，说明有异质性，要选择随机效应模型进行meta分析。结果显示：太极拳实验组COPD患者FEV1%明显高于对照组(WMD=5.20及其95%CI3.81～6.60，P<0.000 01)，见图3。

图3 太极拳对COPD患者FEV1%的meta分析

2.3.3SaO2有5个研究〔8，9，16～18〕(共计476例患者)比较两组COPD患者SaO2。 纳入研究间df=4(P<0.000 01)，I2=90%，研究间存在异质性，要选择随机效应模型进行meta分析。结果显示：经过太极拳锻炼的COPD患者SaO2明显高于对照组(WMD=1.67及其95%CI1.01～2.33，P<0.000 01)，见图4。

图4 太极拳对COPD患者血氧饱和度SaO2的meta分析

2.3.46MWD 有9个研究〔8～10，15～20〕(共计603例患者)比较了两组COPD患者的6MWD。纳入研究间df=8(P<0.000 01)，I2=91%，存在异质性，要选择随机效应模型进行meta分析。结果显示：经过太极拳锻炼的COPD患者6MWD明显远于对照组(WMD=15.07，95%CI12.00～18.15，P<0.000 01)，见图5。根据不同的干预时间(时间3个月、时间6个月)进行亚组分析，见图6。

图5 太极拳锻炼对COPD患者6MWD的meta分析

图6 太极拳锻炼对COPD患者6MWD的亚组分析

干预时间3个月，有5个研究〔8，9，18～20〕(共计308例患者)报告了6MWD情况，选择随机效应模型进行meta分析。结果显示：太极拳锻炼的COPD患者6MWD明显远于对照组(WMD=11.67，95%CI8.44～14.90，P<0.000 01)。干预时间6个月，有4个研究〔10，15～17〕(共计295例患者)报告了6MWD情况，选择随机效应模型进行meta分析。结果显示：太极拳锻炼的COPD患者6MWD明显远于对照组(WMD=46.96,95%CI37.06～56.85，P<0.000 01)。

2.4发表偏倚评估 基于6MWD这一结局指标进行漏斗图分析，以纳入分析的文献中WMD为横坐标，WMD的标准误倒数为纵坐标制成漏斗图，见图7。结果显示纳入研究的文献集中漏斗图上方，有2篇文献在漏斗图以外，暗示着可能存在发表性偏倚。

图7 太极拳对COPD患者6MWD影响的漏斗分析

3 讨 论

COPD的全球倡议指南建议COPD患者要定期进行身体活动，身体活动是COPD患者自我管理必不可少的环节，可通过规律的身体活动改变其生活方式来减少COPD发病率和死亡率〔21，22〕。COPD患者呼吸困难在选择运动项目时应以动作缓慢、柔和、强度低的项目为主，大多数研究发现太极拳动作柔和、调节呼吸，适合COPD患者锻炼〔23〕。COPD的主要病理特征是阻塞性通气功能障碍，肺功能是诊断COPD的金标准，其中FEV1/FVC、FEV1%是反映气道通气及阻塞程度的重要指标，能反映出患者症状轻重、疾病严重程度。太极拳锻炼促使膈肌、胸大肌、辅助呼吸肌肌力增加，由于吸气肌强度增加，故肺通气功能增加〔24〕。此外，太极拳运动强调呼吸与动作密切配合，运动中采用以膈肌升降为主的深慢腹式呼吸，且呼吸由意识引导，在高级呼吸中枢调控下，肌肉舒缩与呼吸周期进行“开吸合呼”的配合，使胸廓扩张与回缩程度明显增加，胸膜腔内压发生大幅度的变化，从而使肺泡通气量增加；同时由于肺泡的扩张，支气管壁受向外牵拉作用使呼吸道扩张，在一定程度上降低了气道阻力，使肺泡通气量增加〔25〕。

患者的运动能力是评价太极拳的主要疗效指标之一〔26〕。COPD患者表现为肌肉力量和肌肉耐力下降为特征的骨骼肌功能障碍，进而影响了COPD患者的运动能力。因此，运动能力成为评价COPD患者康复疗效的重要指标，6MWD是国内外评价COPD患者运动能力最常用指标，6MWD越长其运动能力越好。6MWD>350 m为轻度COPD；251～350 m为中度COPD；151～250 m为重度COPD；≤150 m为极重度COPD。由meta分析结果可以看出，COPD患者经过6个月太极拳锻炼6MWD提高的效果要好，减轻了COPD患者的等级，说明锻炼时间越长效果越好。其结果与Meng等〔27〕的meta分析结果一致。可能机制是太极拳能提高肌肉细胞的有氧和无氧代谢，增加训练肌肉的毛细血管密度，改善心肺系统协调工作的能力，显著提高COPD患者的最大摄氧量，从而改善呼吸困难，提高运动能力。由于其异质性较大，分别为I2=70%、I2=70%、I2=90%和I2=91%，降低了研究结果的可信度，为了更好地证明太极拳能有效改善COPD患者肺功能和运动能力，建议在今后的研究中严格设计实验过程，遵循科学依据。为了更加有效地改善COPD患者肺功能和运动能力，本研究继续追踪原研究文献，并根据效果量的差异为患者提供不同的太极拳锻炼方式。对COPD患者肺功能改善效果最好的运动方式为24式杨式太极拳，由专人指导，共12 w，患者每日自行进行太极拳锻炼1 h，也可以上午、下午各锻炼0.5 h，每周2次监督。对COPD患者运动能力改善最好的运动方式是6个月的太极拳锻炼，每周进行4次监督，锻炼前进行10 min热身活动，30 min太极拳练习，10 min放松练习，运动强度由太极拳训练员根据每一个COPD患者承受能力而定。

由于纳入本研究的RCT文献部分质量低，没有描述随机方法，隐藏、盲法没有详细阐述，部分文献样本少，可能会发生偏倚；国内外的测量仪器不一致、COPD患者等级不同、未收集灰色文献对结果会有一定的影响；国内的RCT设计不严格存在选择，实施和测量偏倚的可能性，以上因素都可能产生一定的异质性，这也是本研究存在的局限。关于太极拳对COPD患者影响的最佳时间、锻炼频率尚有待进一步研究验证。