老年桡骨远端骨折患者复位后丢失的影响因素

康颂科 张宁 张大勇

(济南市人民医院手足外科，山东 济南 271100)

作为治疗桡骨远端骨折的有效方式，掌侧入路复位解剖锁定钢板内固定可恢复关节部位的生物力学结构，稳定骨折部位，促进患者可在较短时间内进行活动及功能锻炼〔1〕。但有部分患者在锁定钢板治疗后出现复位丢失情况，直接影响手术效果，不利于患者的腕关节功能恢复〔2〕。同时老年患者多合并基础疾病，且机体条件较差，若出现复位丢失，可影响其治疗信心，不利于后续治疗的顺利进行〔3〕。因此寻找老年桡骨远端骨折患者复位后丢失的影响因素尤为必要。目前，有研究指出，高龄、骨折分型是桡骨远端复位丢失的影响因素〔4〕。但关于老年患者复位后丢失的影响因素尚缺乏统一结论。本研究拟分析老年桡骨远端骨折患者复位后丢失的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年9月至2020年6月在济南市人民医院接受手术治疗后复位丢失的45例老年桡骨远端骨折患者临床资料作为丢失组，并选取同期接受手术治疗后复位未丢失的45例老年桡骨远端骨折患者临床资料作为未丢失组。纳入标准：①经X线确诊为单侧桡骨远端骨折；②行掌侧入路复位钢板内固定治疗；③资料完整。排除标准：①既往患侧上肢手术史；②存在血管、肌腱、神经及皮肤软组织缺损；③陈旧性骨折；④病理性骨折；⑤粉碎性骨折。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2复位成功标准〔5〕关节面不平整高度差<1 mm，掌倾角与桡骨干成角<5°，上桡骨茎突至尺骨远端关节面距离<2 mm，远端关节面切线与桡骨干轴成角<15°。术后6个月再次评估，若复位成功则纳入复位未丢失组；反之为复位丢失，纳入丢失组。

1.3基线资料统计方法 设计基线资料填写表，详细填写两组基线资料，包括性别(男、女)、年龄、体重指数(BMI)、受伤至手术时间、术前掌倾角(通过X线机检查判断)、术前尺偏角(通过X线机检查判断)、合并尺骨茎突骨折(是、否，通过X线检查判断)、手术时间、骨折AO分型〔6〕(A型、B型、C型，A型：关节外骨折；B型：简单或部分关节内骨折；C型：复杂关节内骨折)、远端螺钉数量、远端螺钉距桡骨远端距离、术后开始锻炼时间、合并骨质疏松(是、否，符合《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》〔7〕中关于骨质疏松的诊断标准)。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验；对多分类变量经Categorical选项行哑变量转换并采用Logistic回归分析。

2 结 果

2.1丢失与未丢失组基线资料比较 丢失与未丢失组年龄、骨折AO分型、远端螺钉距桡骨远端距离、术后开始锻炼时间、合并骨质疏松差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)，组间性别、BMI、受伤至手术时间、术前掌倾角、术前持偏角、合并尺骨茎突骨折、手术时间、远端螺钉数量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 丢失与未丢失组基线资料比较

2.2老年桡骨远端骨折患者复位后丢失的影响因素 将老年桡骨远端骨折患者复位后丢失情况作为因变量(1=丢失，0=未丢失)，将2.1基线资料中差异有统计学意义的变量作为自变量，逐个纳入作单项Logistics回归分析，后将P条件放宽至<0.2，纳入符合条件的变量(年龄、受伤至手术时间、术前尺偏角、合并尺骨茎突骨折、手术时间、骨折AO分型、远端螺钉距桡骨远端距离、术后开始锻炼时间、合并骨质疏松)同时作为自变量，赋值为合并尺骨茎突骨折：1=是，0=否；骨折AO分型：1=C型，2=B型，3=A型；合并骨质疏松：1=是，0=否。建立多元回归模型，结果显示，年龄大、骨折AO分型为C型、远端螺钉距桡骨远端距离远、受伤至手术时间长、合并骨质疏松均是老年桡骨远端骨折患者复位后丢失的影响因素(OR>1，P<0.01，P<0.001)。见表2。

表2 老年桡骨远端骨折患者复位后丢失的影响因素的Logistics回归分析结果

续表2 老年桡骨远端骨折患者复位后丢失的影响因素的Logistics回归分析结果

3 讨 论

桡骨远端骨折后可直接影响患者的日常功能及生活，多数患者经锁定钢板治疗后可收获良好的治疗效果，但仍有部分患者出现复位丢失，表现为远端骨折块向近端移位，甚至有部分患者出现关节面塌陷，影响手术治疗效果〔8，9〕。同时老年患者因多合并骨质疏松，若在经锁定钢板治疗后出现复位丢失，不仅影响手术治疗效果，同时对后续的治疗措施实施也非常不利〔10〕。因此，寻找老年桡骨远端个组合复位后丢失的影响因素尤为必要。

本研究通过分析老年桡骨远端骨折患者复位后丢失与未丢失患者的资料，将全部可能因素纳入，经Logistic回归分析结果显示，年龄大、骨折AO分型为C型、远端螺钉距桡骨远端距离远、受伤至手术时间长、合并骨质疏松均是老年桡骨远端骨折患者复位后丢失的影响因素。逐个分析可能的原因：

年龄大：年龄大的患者因骨密度下降，体质、手术耐受性及术后恢复能力存在明显不足，增加手术治疗难度，同时因患者钙质流失严重，局部血液循环功能减退，组织修复能力不良，因此年龄大的患者在行手术治疗后骨折的复位及愈合效果均会受到一定影响，增加复位后丢失的风险〔11，12〕。对此，建议对于年龄大的患者应在术前及术后积极治疗患者的基础疾病，同时注重患者的早期康复锻炼，促进骨折愈合，降低复位后丢失发生风险。

受伤至手术时间长：受伤时间越长，患肢充血肿胀越明显，导致术者误判损伤区域，同时会造成术中暴露不良，手术操作受到干扰，术中骨折复位效果受影响，进而影响术后恢复效果，增加复位后丢失发生风险〔13，14〕。建议针对急诊创伤患者应在伤后早期肿胀程度较轻时进行切开复位，对于病程迁延患者可针对性采取消肿措施，待肢体肿胀消退后再行手术治疗，避免对锁定钢板复位造成影响。骨折AO分型为C型：AO分型是临床常用的骨折分型方法，其中C型为完全关节内骨折，同时C型骨折端的复杂程度较高，所涉及的关节范围和结构破坏的程度也较高，复位丢失的概率较高〔15，16〕。对此建议，对于骨折AO分型为C型的桡骨远端骨折患者，在复位满意的情况下，应选择克氏针、螺钉额外对锁定钢板加固，同时在术后短期内采用外置支具进行固定，保证手术治疗效果，降低复位丢失的风险。

远端螺钉距桡骨远端距离远：为避免螺钉穿过桡骨远端打入关节面，临床上可将螺钉置于桡骨远端关节面的较远端，但此时可能因干骺端骨质难以支撑远端螺钉，出现远端骨折片下移，直至螺钉进入最远端的皮质区，复位丢失风险较高〔17，18〕。对此，建议在术中应将远端螺钉尽量放置靠近腕关节的位置，防止术后绕管短缩引起复位丢失。

合并骨质疏松：骨质疏松患者在行锁定钢板复位固定后，因骨含量较低，骨脆性较高，容易导致螺钉移位的发生，增加复位丢失的风险〔19〕。对此，建议在术中应在C臂机辅助下尽量将螺钉置于靠近关节面部位，同时在术后进行抗骨质疏松治疗，避免因固定含量低导致复位丢失发生。

综上，年龄大、骨折AO分型为C型、远端螺钉距桡骨远端距离远、受伤至手术时间长、合并骨质疏松可能是老年桡骨远端骨折患者复位后丢失的影响因素，应尽早进行手术，在术中将远端螺钉放置靠近腕关节位置，同时在术后采取抗骨质疏松治疗，可能对降低老年桡骨远端骨折患者复位后丢失风险有积极意义。