淋巴细胞和中性粒细胞计数对严重社区获得性肺炎死亡风险的影响

曾廷武 杜飞

(遵义医科大学第三附属医院 遵义市第一人民医院 1急诊科,贵州 遵义 563000；2呼吸内科)

社区获得性肺炎(CAP)发病率为每年1.62例/1 000位成人，是全世界常见的死亡原因。高达10%～22%的患者患有需要重症监护的严重疾病〔1～3〕。尽管重症监护室(ICU)的死亡率为21%～58%，但死亡率仍然高得无法接受〔4，5〕。延迟入住ICU与CAP住院患者住院时间延长和ICU死亡率升高相关〔6，7〕。此外，根据美国传染病学会/美国胸科学会共识指南，一些不符合严重CAP主要标准的患者可能仍然受益于提前转移到ICU〔8，9〕。评估CAP患者先天免疫和适应性免疫的关键因素有助于评估该疾病的严重程度和预后〔10〕。白细胞已被证明有助于鉴别那些患有复杂结局的严重感染患者。淋巴细胞减少伴中性粒细胞计数升高是菌血症中常见的事件〔11，12〕。有研究中证实，淋巴细胞减少和中性粒细胞/淋巴细胞计数比(NLR)比常规参数如C反应蛋白(CRP)水平更能预测菌血症。尽管对中性粒细胞和淋巴细胞计数在不同类型感染中的预后进行了研究，但其在严重CAP(SCAP)危重患者预后评估中的具体价值尚未见报道。本研究进一步评估中性粒细胞和淋巴细胞计数对SCAP死亡风险的影响。

1 材料和方法

1.1临床资料 选取遵义市第一人民医院急诊科和呼吸与危重症医学科2010年1月至2018年1月诊断为CAP急诊监护病房和呼吸重症监护病房710例患者的回顾性分析。评估入院时白细胞亚类计数与ICU死亡率之间的关系。分为感染性休克组(n=304)和无感染性休克组(n=406)两组。入选标准包括年龄≥18岁，有严重CAP作为ICU入院原因。CAP的定义是急性下呼吸道感染症状的出现，胸部体格检查出现局灶性体征，新的放射学发现提示胸部放射线照片中有肺浸润。根据2001年危重病医学会(SCCM)、欧洲重症监护医学会(ESIC)、美国胸科医师学会(ACCP)、美国胸科学会(ATS)和外科感染学会(SIS)提出的脓毒性休克〔13〕。成人感染性休克是指急性循环衰竭(感染相关)状态，其特征是持续性动脉低血压，其他原因无法解释。低血压的定义是足够的容量复苏后仍收缩压<90 mmHg，平均动脉压<60 mmHg或收缩压从基线降低超过40 mmHg，但没有其他低血压原因。排除标准包括院内肺炎、医疗相关肺炎(HCAP)和免疫抑制(人类免疫缺陷病毒感染、血液病、细胞毒性治疗、实体器官移植、过去3个月每日使用大于20 mg泼尼松的皮质类固醇治疗)。该研究经遵义市第一人民医院伦理委员会同意。

1.2白细胞定量 入院时从所有患者中抽取一份血液样本，在医院的中心实验室完成不同白细胞亚型的计数。在本研究分析的数据库中，只有中性粒细胞和淋巴细胞计数可用。

1.3主要指标 ICU死亡率是主要结果。通过确定机械通气的必要性和计算患者入院时的急性生理与慢性健康评估(APACHE)-Ⅱ评分来评估疾病的严重程度〔14〕。

1.4其他研究变量 记录如下内容：慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病(使用肺量测定标准诊断)、哮喘、支气管扩张或肺结核或其他间质性肺病的后遗症；慢性心血管疾病，肺结核或其他间质性肺病。心脏病：瓣膜性心脏病或其他病症如心律紊乱或畸形；糖尿病；急性肾衰竭和慢性肾衰竭；肝病，实体器官肿瘤；化疗；人类免疫缺陷病毒(HIV)；肝病；血液肿瘤和皮质类固醇摄入。微生物和实验室数据也使用标准数据表收集。

1.5统计分析 使用SPSS20.0软件进行χ2检验、U检验。利用受试者工作特征曲线下面积(AUC)，初步评估了中性粒细胞和淋巴细胞计数在感染性休克和未感染性休克患者中区分幸存者和非幸存者的能力。使用多变量逻辑回归分析进一步评估该临界值预测ICU死亡率的能力。单变量回归分析中产生P值<0.2的潜在混杂变量在多变量分析中进一步作为中性粒细胞或淋巴细胞计数的调整变量引入。

2 结 果

2.1两组临床特征比较 两组年龄、性别、合并疾病、机械通气、革兰阴性(G-)菌、真菌、多菌种、白细胞、中性粒细胞个数差异无统计学意义(P>0.05)。感染性休克患者在入住重症监护室时更为严重，APACHE-Ⅱ评分较高，ICU死亡率更高，并且更常出现革兰阳性(G+)细菌感染(P<0.001)。相比之下，无感染性休克的患者更常出现病毒感染(P<0.01)。见表1。此外，感染性休克组67%的患者和无感染性休克组58%的患者出现淋巴减少(<1 000个细胞/mm3)。

表1 两组临床特征比较〔均数(IQR)〕

2.2SCAP及脓毒性休克患者死亡风险分析 感染性休克组的AUC分析确定了8 850个细胞/mm3中性粒细胞和675个淋巴细胞/mm3作为识别ICU非存活患者的临界值。中性粒细胞计数和淋巴细胞计数对这些临界值的敏感性和特异性分别为(69.5%，61.6%)和(60.6%，62.5%)。在这组患者中，入院时中性粒细胞和淋巴细胞计数低于这些临界值，与ICU死亡率增加独立相关，见表2、表3。

表2 预测感染性休克SCAP组ICU死亡率的逻辑回归分析：中性粒细胞计数

表3 预测感染性休克SCAP组ICU死亡率的逻辑回归分析：淋巴细胞计数

2.3无感染性休克与SCAP患者死亡率风险分析 无感染性休克组的AUC分析确定了501个淋巴细胞/mm3作为在ICU识别非存活者的临界值。这种临界值的敏感性和特异性为(77.4%，51.4%)。在这组患者中，入院时淋巴细胞计数<501个淋巴细胞/mm3与ICU死亡率增加独立相关，见表4。

表4 无败血症休克的SCAP组ICU死亡率的逻辑回归分析：淋巴细胞计数

3 讨 论

本研究结果表明，无论是否感染性休克，淋巴减少症的存在都是SCAP患者死亡率的一个预测因子，尽管后者的淋巴细胞计数的值稍低。相反，中性粒细胞计数仅与脓毒性休克组的预后有关。在入院时，中性粒细胞计数未超过正常值上限的患者死亡风险增加。这些结果与国外报道CAP中淋巴细胞减少与死亡率风险之间的关系相同〔15〕。尽管如此，预测SCAP死亡率的淋巴细胞绝对值(675和501个淋巴细胞/mm3)仍低于国外报道(724个淋巴细胞/mm3)，其中可能与主要包括不需要入住ICU的患者有关。此外，结果证实了中性粒细胞计数对感染性休克患者死亡率的影响〔16〕。为预测感染性休克SCAP患者死亡率而确定的中性粒细胞计数的临界值(8 850个细胞/mm3)略高于国外对任何感染性休克(7 226个细胞/mm3)的研究〔16〕。确定不同严重程度或来源的感染的具体截止点对于以个性化的方式帮助临床决策很重要。因此，本研究揭示了淋巴细胞和中性粒细胞计数对SCAP患者预后的不同影响。在任何情况下，循环淋巴细胞数量足够的核算对于SCAP的生存都是很重要的，而中性粒细胞计数的扩大将被免疫系统作为一种“最后资源”机制，局限于SCAP最严重的临床表现形式，即败血症性休克。本研究结果表明，淋巴减少症的共存和循环中中性粒细胞计数的缺失，与那些无感染性休克的患者单独出现淋巴减少症相比，意味着感染性休克中免疫功能的逐渐衰竭，而这些患者的死亡率低2.7倍。值得注意的是，有感染性休克的SCAP组67%和无感染性休克的SCAP组58%的患者出现淋巴细胞减少。其他并发症，如糖尿病或免疫衰老的作用，可以解释严重慢性阻塞性肺疾病淋巴细胞减少症的高发病率。淋巴细胞迁移到肺或其他组织、黏附到内皮、骨髓生成不足或CAP急性期细胞凋亡也有助于解释这一现象〔17〕。白细胞检查是一种廉价简单的检查，可以为临床评分提供补充信息，如psi、CURB-65或PIRO系统。这些评分用于严重程度分层和死亡率预测，但有一些局限性。此外，本研究结果为中性粒细胞和淋巴细胞参与SCAP提供了潜在的生理病理线索，同时评估了NLR的价值，以预测败血性休克患者组的死亡率，因为中性粒细胞计数与无败血性休克患者组的死亡率无关。