3.0T MRCP 联合腹部彩超在可疑胆囊结石诊断中的应用价值

洪 杰 蔡 琦 崔 巍

1.安徽省合肥京东方医院医学影像科，安徽合肥 230011；2.安徽省宣城市人民医院超声诊断科，安徽宣城 242000；3.安徽省宣城市人民医院普外科，安徽合肥 242000

胆囊结石为胆结石的主要类型，其可引起多种临床症状，未及时诊治可能并发腹膜炎、胆囊坏疽、胆囊穿孔及急性胆囊炎等严重并发症，危及患者生命安全[1-2]。尽早诊断对胆囊结石的治疗和预后有重要价值。目前影像学检查为胆囊结石诊断的主要方式，其中腹部彩超为诊断胆道疾病的首选方式，具有价格低廉、无创且重复性高等特点。但有研究认为[3]，腹部彩超在胆囊结石诊断中的准确性较低，其成像质量易受到肠道气体、腹部疤痕、肥胖等因素的影响，易发生漏诊。磁共振胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）为简便、无创的检查方式，其可多方位清晰显示胰胆管影像，并可进行胆道系统的三维重建，且可清晰反映附近肝脏和胰腺结构，近年来已广泛开展于高度可疑胆囊结石的诊断[4]。但MRCP仍有一定局限性，其检查时间较长，对于特殊患者容易发生伪影，不适用于体内有金属植入物的患者[5]。本研究主要分析3.0T MRCP 联合腹部彩超在可疑胆囊结石诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年6 月至2020 年10 月安徽省合肥京东方医院医学影像科80例可疑胆囊结石患者为研究对象。纳入标准：①右上腹胆囊区可见压痛，高度怀疑胆囊结石；②在开腹或腹腔镜胆囊切除术前接受腹部彩超和3.0T MRCP 检查，经手术探查证实最终结果；③临床资料完整。排除标准：①重要脏器严重病变；②近2 个月内有大手术史；③既往肝胆手术史；④合并其他肝胆疾病；⑤既往有胆源性胰腺炎及胆管炎史；⑥其他恶性肿瘤。80例患者中男26例，女54例；年龄22～75 岁，平均（54.09±6.03）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法

腹部彩超：检查前禁水、禁食≥8 h，指导患者为左侧卧位，使用超声诊断仪（Epiq7 型，飞利浦公司）进行检查，探头频率为3.5 MHz。在右上腹肋下缘开始扫查，与脊柱呈45°倾斜夹角，按照胆道走向调节探头位置和体位。期间叮嘱患者多次进行深呼吸，观察胆囊情况。

MRCP 检查：选择西门子MAGNETOM Skyra3.0T磁共振成像系统进行MRCP 检查，采用加呼吸门控、流动补偿、脂肪抑制及图像预饱和技术，通过冠状位快速自旋回波重T2 加权二维数据采集图像。参数设置：回波时间为200～252 ms，重复时间为8000～16 000 ms，层厚为2～5 mm，矩阵为512×192，视野为24～36 cm，层间距为0 mm，连续30～60 层，激励次数为2 次，成像时间为4～6 min。用最大强度投影技术予以三维重建，多方位、多角度观察重建图像。

所有图像均由两名经验丰富的影像学主任独自阅片，查看胆囊结石检出的大小、数目等。并与手术探查结果进行比较，意见不同时共同讨论，最终以一致结果为主。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用例数或百分率表示，ROC 曲线分析不同检查方法对胆囊结石的诊断效能，比较采用非参数检验；不同检查方法对胆囊结石的诊断价值比较采用配对χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术探查结果分析

80例可疑胆囊患者经手术探查证实胆囊结石72例，其中典型胆囊结石52例（65.00%），充满性胆囊结石13例（16.25%），多发性胆囊结石4例（5.00%），泥沙样胆囊结石3例（3.75%）；非胆囊结石8例（10.00%）。

2.2 不同检查方法对胆囊结石的诊断价值比较

腹部彩超、3.0T MRCP、3.0T MRCP 联合腹部彩超对胆囊结石诊断的曲线下面积分别为0.618（95%CI：0.384～0.852）、0.688（95%CI：0.452～0.923）、0.938（95%CI：0.802～1.000）。3.0T MRCP 联合腹部彩超的曲线下面积大于腹部彩超、3.0T MRCP；特异性高于腹部彩超、3.0T MRCP，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 不同检查方法对胆囊结石的诊断价值比较[%（n1/n2）]

3 讨论

胆囊结石为肝胆外科的常见疾病，其形成原因较复杂，近年来其发生率呈不断上升趋势，未及时诊治可导致病情延误，引起多种并发症，增加患者死亡风险[6-7]。及时诊断可为胆囊结石的治疗方案提供可靠依据，利于预后的改善。

腹部彩超是诊断胆囊结石的首选非侵入性方法，通过超声成像查看机体组织及脏器的密度改变，并经回声发现机体异常物质，判定胆囊内部有无结石[8]。腹部彩超的安全性高，可重复性强，对胆道结石的诊断有较高价值。但腹部彩超的检查结果受到设备性能、操作者经验水平、肠道胀气的影响，且无法显示胆管系统的全貌和立体形态[9]。有研究显示[10]，腹部彩超对解剖结构和其他部位重合或结石较小者的漏诊率较高。余岳芬等[11]研究发现，腹部彩超对肝外胆管结石的检出率较低。有研究建议[12]，对于腹部彩超阴性但仍无法排出胆囊结石患者需进一步行内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、MRCP 等辅助性检查。ERCP 为目前公认的诊治胆囊结石的有效手段，其空间分辨率高，对胆道梗阻性疾病的定性及定位诊断准确率高，但有一定创伤性，易发生胆道感染、穿孔及出血等并发症[13]。另外，ERCP 检查存在造影剂过敏、X 线辐射等缺点。有文献报道[14]，ERCP 诊断胰胆管疾病仍有一定假阳性或假阴性可能。

MRCP 为非介入性胰胆管成像方式，近年来已广泛用于肝胆疾病的诊断与鉴别诊断，其无并发症发生风险，可重复性高，患者易于接受。MRCP 在MRI 平扫基础上通过单击发快速自旋回波序列进行重T2 加权成像，突出显示机体内胰液和胆汁信号，并经最大信号强度投影得到与ERCP 类似的胰胆管图像[15]。MRCP 能够清晰显示胆管狭窄部位和程度、胆管阻塞形态，并可从不同方位、角度观察，避免周围结构对胆管的重叠。相关研究发现[16-17]，MRCP 可清晰反映自然状态下胰、胆道形态，为临床诊断提供相关影像学依据。另有研究发现[18-21]，MRCP 检查可显示梗阻情况下的胆道全貌，为手术评估和临床治疗提供参考依据，并可降低术中胆道损伤可能性。MRCP 在可重复性、无需对比剂和无创伤性等方面有明显优势，可用于老年体弱及过敏体质者。但MRCP 对呼吸控制不理想、体内存留金属异物及病理性肥胖者的可行性较低。临床研究显示[22-23]，MRCP的空间分辨率低于ERCP，重建后的图像容易掩盖小病变。康洁等[24]研究发现，MRCP 图像重建后的胆汁高信号容易对细小结石的低信号形成掩盖，对小结石有一定漏诊率。目前MRCP 检查仍以1.5T 为主，3.0T MRCP 较1.5T MRCP的空间分辨率及信噪比更高，并缩短成像时间，有利于改善屏气时间较短者的图像质量[25-26]。有研究指出[27]，3.0T MRCP 对胆结石诊断的准确率高于1.5T MRCP。

本研究中80例可疑胆囊结石患者经临床确诊胆囊结石72例，腹部彩超、3.0T MRCP、3.0T MRCP 联合腹部彩超诊断胆囊结石的准确率分别为91.25%、91.25%、97.50%，两者单独检测时均有一定假阴性率，分析腹部超声检查受到胃肠道气体影响，加上胆汁浓稠、胆囊积脓在彩超检查中缺乏声影表现，从而有患者漏诊；结石较细小，容易受到胆囊内液体信号的影响，影响MRCP的判断，导致漏诊；3.0T MRCP 联合腹部彩超的漏诊率有所降低。本研究腹部彩超及MRCP对胆囊结石的漏诊率高于既往文献报道，可能和本研究中充满型胆囊结石、泥沙样胆囊结石等不典型结石率较高有关[28]。同时本研究发现，3.0T MRCP 联合腹部彩超的曲线下面积大于腹部彩超、3.0T MRCP；特异性高于腹部彩超、3.0T MRCP（均P <0.05），提示二者联合检查能够提高对可疑胆囊结石的诊断价值。但本研究观察样本量偏小，需在今后研究中进一步改进和完善。

综上所述，3.0T MRCP 联合腹部彩超对可疑胆囊结石的诊断有重要价值，能够提高诊断的特异性。