腹腔镜右半结肠完整结肠系膜切除术治疗右侧结肠癌临床价值研究

洪海林

河南兰考县中心医院普外科 兰考 475300

右侧结肠癌是指发生在盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。与左侧结肠癌以肠梗阻症状、排便习惯与粪便性状改变为主要临床表现不同，其主要表现为腹痛、右下腹肿块和贫血、乏力、消瘦、低热等全身症状[1]。随着肿瘤外科学的不断发展，沿胚胎间隙进行右半横结肠以近及末段回肠和相应系膜的完整结肠系膜切除术(completemesocolicexcision,CME)已成为右侧结肠癌根治的标准术式[2]。同时随着腹腔镜手术的普及，腹腔镜右半结肠CME亦广泛在临床开展，并获得了满意的效果[3-4]。本研究通过对78例行右半结肠CME术的右侧结肠癌患者的临床资料进行分析，以探讨腹腔镜右半结肠CME术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017-01—2020-01我院普外科行右半结肠CME术的78例右侧结肠癌患者的临床资料。纳入标准：(1)术前均经结肠镜病理学及CT检查证实为腺癌，癌肿位于右侧结肠。(2)均符合右半结肠CME术的手术指征，并由同一组医生成功完成相应的CME根治术手术[5]。排除标准：(1)存在局部浸润或远处转移，需联合脏器切除者。(2)合并肠梗阻、肠穿孔等需急诊手术或存在复杂腹腔手术史者。根据不同手术方法分为腹腔镜组和开腹组，每组39例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及家属均签署知情同意书。

表1 2组患者基本资料比较

1.2方法腹腔镜组：全麻，患者取平卧分腿位，4孔或5孔法施术。中间入路手术：由右侧肠系膜根部解剖出肠系膜上静脉(superiormesentericvein,SMV)后，沿SMV向上方解剖分离，清扫SMV前方及右侧淋巴结，并由内向外游离出右半结肠及其系膜。尾侧入路：在右髂总动脉上方1.0cm左右处横弧形切开“黄白交界线”，进入右腹膜后间隙。然后向头侧及内、外继续分离，直至显露胰腺组织。再次中间入路，打开SMV与回结肠间的结肠系膜，与尾侧入路在右腹膜后间隙汇合。依次将回结肠血管、结肠中血管右侧支、右结肠血管离断、结扎，并清扫SMV根部淋巴结，再处理Henle各分支。将右半横结肠以及近20cm末段回肠游离、切断，移除标本，常规行回-横端侧吻合。具体手术方法参考文献[6-7]。开腹组经右中上腹经腹直肌实施切口右半结肠CME术，具体手术方法参考文献[8]。

1.3观察指标(1)术中情况及术后临床指标：手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数、切除结肠长度，以及术后下床活动时间、排气时间、排便时间、并发症(吻合口漏、腹腔感染、切口感染、肺部感染、尿潴留、肠梗阻)发生率和住院时间。(2)近期效果：术后随访12个月期间的复发率、转移率及1a生存率(OS)。

2 结果

2.1术中情况和术后临床指标2组手术时间、术中淋巴结清扫数和切除结肠长度差异均无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组的术中出血量，以及术后下床活动时间、排气时间、排便时间、并发症总发生率和住院时间等指标，均显著优于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 2组患者术中情况和术后临床指标比较

表3 2组患者并发症发生率比较

2.2近期效果2组患者术后随访1a期间的复发率、转移率，以及1a的OS，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组近期效果比较[n(%)]

3 讨论

CME术是指在结肠脏、壁层筋膜之间的解剖平面进行锐性分离，将“信封样”包绕在脏层筋膜内的结肠肠管及其系膜完整切除。对于右侧结肠癌患者，右半结肠CME术是目前公认的能够获得良好疗效的术式。有研究指出，CME术与传统术式在围术期病死率和吻合口漏的发生率差异无统计学意义，而且右半结肠CME术与术后90d病死率以及再次手术风险亦无明显相关性，充分验证了右半结肠CME术的安全性[9]。传统开腹右半结肠CME术技术成熟，术后5a存活率可达80%以上[10]。但我国结肠癌患者以中、老年人群发病率高，尤其对全身情况较差，又多存在器官储备功能减退及患有心脑血管疾病，对手术耐受力较差，更容易发生各类并发症，故手术风险较大。

目前腹腔镜右半结肠CME手术解剖标志、手术层面等手术关键技术的日益成熟，淋巴结清扫范围及消化道重建方式的逐步规范，已取得了较开腹手术更满意的围术期效果，而且与行开腹右半结肠CME术患者的远期生存和无病生存差异无统计学意义[11-12]。本研究回顾性分析了近年来我院普外科行右半结肠CME术治疗的右侧结肠癌患者的临床资料，结果表明，开腹组和腹腔镜组的手术时间、术中淋巴结清扫数、术后随访期间的复发率和转移率等指标，差异均无统计学意义。表明腹腔镜右半结肠CME术的手术质量和远期效果与开腹右半结肠CME术相仿，差异无统计学意义；但其术中出血量，以及术后下床活动时间、排气时间、并发症总发生率和住院时间等指标均显著优于开腹组，差异均有统计学意义。表明腹腔镜右半结肠CME术的围术期效果更优，与上述研究的结果一致。但由于右半结肠的血管解剖变异较多，而且又毗邻胃、十二指肠、胰腺、右肾多个器官，故有中间入路、尾侧入路等多种入路方式。应依据病变的具体情况、术者的经验等，选取手术入路。本研究采用尾侧中间联合入路，既具有尾侧入路层面清晰的优势；打开SMV与回结肠间的结肠系膜，与尾侧入路在右腹膜后间隙汇合，又体现了中间入路处理血管的优势。

综上所述，腹腔镜右半结肠CME术用于右侧结肠癌患者的治疗，术中淋巴结清扫数和近期效果与开腹手术相仿，且具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势。