32P同位素敷贴治疗烧伤后增生性瘢痕的临床效果研究

王旭 王慧 孟庆楠 夏斯曼 余祖改 崔正军

郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科 郑州 450052

随着现代医学快速发展，烧伤患者的病死率大幅度下降，但烧伤后增生性瘢痕可严重影响患者的形象及心理健康；如瘢痕位于关节部位，可导致关节活动受限，而影响患者的日常正常生活[1-2]。外用硅酮药物、压力以及手术等治疗方法，均不能有效抑制瘢痕增生[3-4]。基于此，本研究通过对95例采用32P同位素敷贴治疗的烧伤后增生性瘢痕患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨32P同位素敷贴应用于烧伤后增生性瘢痕的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2016-01—2018-12某院采用32P同位素敷贴治疗的95例烧伤后增生性瘢痕患者的临床资料。全部患者均为烧伤已治愈的患者，无残留创面，无明显瘢痕挛缩畸形及活动障碍。排除严重肝肾功能不全、妊娠或哺乳患者，治疗部位伴有破溃或感染者，不能按时随访或对疗效期望过高者。男64例，女31例；年龄3～31岁。瘢痕增生病程1～12个月，皮肤类型为Fitzpatrick III～IV型。病灶主要分布于面部、颈胸部、背部及四肢。

1.2治疗方法与患者及其家属沟通，介绍32P同位素敷贴治疗的原理、周期、注意事项，以及可能出现的不良反应，并签署知情同意书。充分暴露和清洗瘢痕皮肤，用单反数码相机拍照(Canon EOS650D)存档。将瘢痕范围完整描画在透明薄膜纸上，采用优质新华滤纸剪好模型作为载体，并再次与病灶处瘢痕范围比对修剪。根据患者年龄及瘢痕的面积、部位和厚度计算所需磷(32P)酸钠口服液(由北京原子高科核技术应用有限公司)的剂量(10～15 μCi/cm2)。在有玻璃罩防护环境下，用生理盐水稀释到所需浓度，滴在滤纸模型上烤干，制成32P同位素敷贴。将其贴在瘢痕处用三层医用胶带固定。敷贴时间为72～96 h，1次/月，连续用6次。其间根据瘢痕处局部反应适当调整剂量。不得清洗，保持干燥，避免外层医用胶带脱落。避免搔挠、碰撞敷贴处瘢痕。每次更换敷贴时可于瘢痕表面均匀涂抹一层湿润药膏，以改善放射反应。

1.3疗效判定标准(1)治疗前、后采用温哥华瘢痕量表(vancouver scar scale，VSS)评分标准从瘢痕的色泽(正常：0分，浅白色或浅粉红色：1分，深浅混集：2分，深色：3分)、厚度(正常：0分，1 mm ：1分，2 mm：2分，3～4 mm：3分，>4 mm：4分)、血管分布(正常：0分，粉红色 ：1分，红色：2分，紫色：3分)、柔软度(正常：0分，柔软 ：1分，少许拉紧：2分，质硬：3分，牵拉关节弯曲、关节很难伸直：4分，永久性软组织挛缩、关节畸形：5分)4个方面评估瘢痕的形态。总分15分，评分越高表示瘢痕增生越严重[3]。采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)标准评价患者的疼痛程度(用0～10数字表示：0分表示无痛，<3分有轻微疼痛、能忍受，4～6分疼痛影响睡眠、尚能忍受，7～10分表示逐渐强烈疼痛难忍、影响食欲和睡眠)[4]。(2)治疗结束后3个月，参照蔡景龙[5]制定的瘢痕疗效四级分类法评价疗效。治愈：疼痛、痒感消失，瘢痕变平无增生，与肤色接近或一致。显效：稍有痒感和疼痛，瘢痕变平>70%，有轻度增生。有效：瘢痕消退40%，有轻度增生，疼痛、瘙痒稍减轻。无效：瘢痕变大或无变化，硬度加重或无变化，痒感明显。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100.00%。(3)治疗结束至少3个月之后，由患者本人(患儿由直系亲属)进行5级满意度主观评价[6]：含非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意。总满意率=(非常满意+满意)例数/满意度调查人数×100.00%。

2 结果

2.1VSS评分和VAS评分治疗后患者的VSS评分和VAS评分均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义。见表1。

表1 治疗前后VSS、VAS评分比较

2.2总治愈率和满意度95例患者中，治愈19例，显效67例，有效9例，无效0例。总有效率为100.00%(95/95)。患者非常满意48例，满意43例，一般3例，不满意1例。总满意率为95.8%(91/95 )。

3 讨论

烧伤后增生性瘢痕的形成是目前烧伤后最主要的并发症，尤其是Ⅲ度和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤，愈合后易发生增生性瘢痕，不仅给患者造成了巨大的精神痛苦，也会对社会造成巨大的负担[7]。虽然增生性瘢痕会发生退行性变，但所需时间较长。而且由于瘢痕组织的弹性及延展性降低，使患者体表皮肤组织的正常解剖结构遭到破坏，可导致瘢痕溃疡，甚至发生癌变[6]。因此，早期、有效地防治措施是治疗烧伤后增生性瘢痕的重点[8]。

我国治疗烧伤后增生性瘢痕的方法主要有外用硅酮药物、激光、压力，以及手术等，由于治疗过程痛苦、患者不易配合且易复发，大多难以达到预期效果[9]。32P同位素敷贴为纯β射线，最大能量为1.71 Mev，平均能量为0.69 Mev，物理半衰期为14.3 d，具有较强的电离能力、较弱的穿透能力；在生物组织内，最大射程为8 mm，平均4 mm，不损伤周围及邻近组织[10]。其在20世纪30年代开始治疗血液病，低水平辐射并不会对健康造成危害，而且在一定条件下还可能产生有益的效应[11]。32P为低能量、近距离辐射核素，放射强度较小，局部反应和毒副作用轻微，具有无创、无痛、患者易配合且不易复发等优点。广泛用于儿童型血管瘤及瘢痕疙瘩的治疗[12]，其安全性得到较多文献验证。其治疗原理为：(1)通过低能量β射线，作用于瘢痕处皮肤，可诱导瘢痕胶原的成纤维细胞发生变性及核固缩，加速消除其细胞膜，最终促使其转变为合体细胞，从而大幅度减少成纤维细胞的数量，使前胶原合成受阻、基质合成减少，对胶原合成、沉积具有良好的抑制作用[13]。(2)β射线的电离辐射作用可使瘢痕内微血管发生萎缩、闭塞等退行性变[14]。最终瘢痕得以变平、变软，从而达到治疗目的。

本研究中95例患者经32P同位素敷贴治疗后的VSS评分、VAS评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义；且治疗总有效率高达100%，患者总满意率达95.8%。说明32P同位素敷贴应用于烧伤后增生性瘢痕患者具有显著治疗效果。本研究中部分患者治疗后敷贴处存在皮肤色素脱失现象，但随着随访时间延长均逐渐恢复，其具体原因尚不十分明确，考虑可能与β射线对皮肤色素细胞的电离辐射破坏有关，需进一步深入研究。

综上所述，32P同位素敷贴治疗烧伤后增生性瘢痕，具有无痛、无创、患者易配合，以及不易复发等优点；而且治疗过程简便、无需住院、安全性较高、疗效显著，尤其适用于儿童、疼痛耐受性差和配合困难的患者。