基于家庭医生签约服务的社区高血压管理效果评价

薛荃，张松青

（北京市海淀区双榆树社区卫生服务中心，北京 100086）

0 引言

随着人们生活水平的不断提高以及医疗技术的不断发展，慢性非传染性疾病正取代传染病成为威胁人们生命健康的主要危险因素。以高血压为主要风险因素的心脑血管疾病已逐渐成为影响我国城乡居民致残或者死亡的重要原因，高血压作为严重威胁人类健康的一种常见疾病，给整个社会和家庭都带来了巨大的经济负担[1]。北京市海淀区双榆树社区卫生服务中心正在努力提高对高血压患者的血压监测与控制能力，改进不良的生活方式和生活习惯，减轻社区卫生服务机构医务人员的压力，逐步研究探索建立以家庭医生签约服务模式为主的社区医院高血压监测与管理方法，建立起了社区慢性病患者规范化管理的新模式。高效率的管理能够在一定范围内有效地降低血压，减少对抗高血压药物的使用量，能够尽可能地充分发挥这些药物在临床上的疗效，同时开展非药物干预的健康教育指导，降低慢性心脑血管等疾病所可能发生的风险[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以海淀区双榆树社区卫生服务中心作为研究现场，以2018年1月至2018年6月来院就诊的服务对象为主要甄选人群，共选取150名高血压患者，随机分为两组，每组各75例。从2018年8月始进行为期1年的管理。纳入标准：①年龄35～79周岁；②符合2010年修订的《中国高血压指南》[3]中诊断标准，确诊为原发性高血压病人；③在双榆树社区居住半年以上；④自愿接受双榆树社区卫生服务中心家庭医生团队的指导及家医签约的慢病规范化管理。排除标准：①继发性高血压；②临床存在3个以上靶器官损害者；③失语、失读、严重精神障碍等生活不能自理的情况。以上研究均经医学伦理委员会审核，通过后开展相关研究工作。

1.2 方法

1.2.1 对照组患者给予定期常规的高血压临床治疗，并按照《国家基本公共卫生服务管理规范》第三版的有关要求将其纳入高血压慢性疾病规范化管理，即定期组织开展每年4次的面对面患者随访，评估各组患者的具体病情，指导其日常合理使用降压药物，对患者实施改善日常生活方式的健康指导教育[4-6]，并定期测量血压。同时为患者开展常规体格检查，每年至少1次。

1.2.2 观察组患者在对照组治疗管理方式的基础上，同时开展了家庭医生签约服务。

1.2.2.1 双榆树社区卫生服务中心候诊大厅由家庭医生团队的成员与来院患者进行了沟通，充分告知患者签约的目的和意义，本着患者自愿性原则，就《家庭医生签约服务协议》的事宜进行了签订。

1.2.2.2 对慢病患者的健康档案进行了完善，记录患者的基础血压，对健康危险因素、身体状况等情况进行了评估，全科医生为病人书写首诊病例，将患者纳入慢性病规范化管理系统。

1.2.2.3 对患者开展一对一的健康管理。根据健康风险因素、健康现状综合评价的结果，制订1份目标清晰、可操作性较强的健康管理个性化管理计划。有针对性地给予监督并及时叮嘱病人减重（超重病人需要根据具体情况指导病人减重，首选改变不良生活方式，调整不健康的饮食习惯，如对嗜盐病人指导病人控盐，饮食中可以选择其他不含钠盐的食物方式改变食物口味，逐步减少食盐摄入量，理想状态为5g/d，嗜油炸的病人要注意低脂饮食，日常多食新鲜水果蔬菜，必要时采用中医食养调理，同时指导病人适量运动）、戒烟（对吸烟的病人要进行劝导，针对吸烟危害为病人耐心讲解，根据不同病人采取不同方式进行戒烟）、限酒（为病人讲解健康四大基石，使嗜酒病人充分理解其真正含义，限酒作为健康四大基石之一要引起重视,杜绝大量饮酒）；参照《中国居民膳食指南》标准指导患者合理选择膳食，控制钠盐，以确保其营养均衡；督促病人坚持一些中等强度的有氧运动训练，包括打太极拳、跳广场舞或慢跑等，每周至少5次，每次至少30min，养成一种科学的运动习惯，禁止长期进行高强度的运动；团队的全体医务成员与患者多沟通，利用多种方式进行健康知识的传播，营造慢病自我管理的健康环境，团队成员利用下社区的机会和患者一起跳健身操，通过适当的语言和行为，影响和帮助改善患者的精神和心理状态，激发患者战胜疾病的勇气和自信，促进血压的控制,并提出下一步控制目标与建议[7-8]。如此参考采用PDCA循环模式，每次目标制定根据患者情况量力而行，避免制定患者遥不可及的目标，小目标容易实现，可以激发患者信心，从而有坚持下去的决心，只有坚持才能养成健康的生活方式，有利于血压的控制。

1.3 观察指标

通过1年时间的研究和管理，由全科医生和家庭医生签约团队对高血压病人进行了综合干预，采用自制问卷的方法对两组人员干预前后的影响和效果进行了调查，调查的内容主要包括了服药的依从性、血压、生活方式的改善等。

服药依从性的主要含义是指患者接受、同意和正确地执行管理计划，其中内容应当包括准确的服药时间、剂量和复诊时间，以及严格遵守个别药物管理进行时的饮食限制。

食盐摄入情况是指经家庭医生签约服务团队低盐饮食指导后，日常能有意识控制食盐摄入，虽然短时间内达不到每日不超过5g的标准，但主观有控盐的意识和行动。

合理膳食是指按照《中国居民膳食指南》的要求，食物多样，以谷类为主；多吃蔬菜、水果和薯类；每天吃奶类、豆类或其制品；经常吃适量鱼、禽、蛋等高蛋白食品；吃动平衡，保持适宜体重等。

适量运动是指运动者根据个人的身体状况、场地、器材和气候条件，选择适合的运动项目，使运动负荷不超过人体的承受能力，在运动后感觉舒服，不疲劳，不会造成过度疲劳或者气喘。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 高血压患者一般情况

观察组75例，对照组75例，共计150例。对照组男30例，女45例，年龄37～79岁，平均（57.74±3.34）岁；病程3～10年，平均（6.12±1.38）年。观察组男27例，女48例，年龄35～78岁，平均（59.02±3.61）岁；病程3～11年，平均（5.73±1.72）年。两组年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者经过为期1年的管理，对管理前后血压数据监测情况进行分析比较

根据临床检查分析结果，两组患者管理前收缩压、舒张压的测量平均值均高于标准值，且两组之间数据经统计学分析，均无明显差异（P＞0.05），具有可比性。管理后观察组收缩压、舒张压的测量平均值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组的血压情况比较（）

表1 两组的血压情况比较（）

2.3 两组患者服用药物的依从性与生活习惯的比较

两组患者通过为期1年的综合管理后，食盐摄入情况、合理均衡膳食生活习惯养成情况、适量加强锻炼活动情况、规律服用药物等生活习惯进行比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者服药依从性和生活方式比较

3 讨论

高血压已经成为全球中老年的常见疾病之一，而且发病年龄逐渐趋于年轻化，越来越多的年轻人因为工作压力大、生活不规律，过多使用含糖高的食物，导致出现高血压。国外的高血压大多与其他慢性病一起管理,管理模式相对比较成熟。国内外经验表明，包括慢性病高血压患者在内的各类慢性疾病患者，通过严格而有效地管理，可以帮助改善患者的身心健康行为及其健康状况，提高患者的生活品质。美国、英国、澳大利亚等国早在20世纪就把慢性病健康教育计划作为一种常规的医疗和社区服务，有效降低了死亡率和住院比例。

转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。家庭医生签约服务是以专业的全科医生为核心，以专业的家庭医生服务团队作为其支撑，通过签约的手段，促使那些具备家庭医生条件的专业全科(临床)医生与签约家庭之间建立起一种长期、稳定的医疗服务伙伴关系，以便对其签约家庭的健康状况进行一个全过程的检查和维护，为其签约的家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基础性医疗保障服务及基本公共卫生保障服务[9]。主要分为四个方面，分别是组建服务团队，实施网格化管理；转变服务模式，构建和谐的医患关系；规范服务行为，提升服务质量；实施绩效考核，促进持续发展。家庭医生签约服务模式是我国医疗卫生体制改革的一项重要举措，也是未来基层卫生服务的一个发展方向。只是在该模式的落实上还有医保统筹、转诊后药物使用连贯性等不够完善，还需要进一步研究和实践，以便使该模式成为我国慢病管理的推动剂，为我国基层群众的健康提供有效的制度保障。

本研究以双榆树社区为现场，社区卫生服务中心作为实施单位，由街道与辖区内居委会之间进行交流、协调，研究对象在双榆树社区卫生服务中心通过建立个人健康档案，定期进行健康体检，由以全科医生为主的家庭医生团队负责指导，对新入组的高血压患者进行了个性化的健康教育指导。结果表明，以采取家庭医生签约模式为主的治疗服务，经过为期1年的身体健康监测，管理后观察组的人群血压监测和控制率比较，优于对照组；在健康的生活习惯养成上，如食盐摄入状况、合理的饮食、适量的运动、规律服用药物等方面，观察组要比对照组更加优势。由此可见，家庭医生签约治疗服务对原发性高血压病人的治疗和综合干预管理有着显著的效果，值得临床推广[10-11]。