精准保留左结肠动脉并根部淋巴结清扫的腹腔镜直肠癌根治术的疗效分析

吴登东

（肇庆市第二人民医院，广东 肇庆 526040）

0 引言

腹腔镜直肠癌根治术被广泛应用于直肠癌疾病治疗中，随着医疗技术的快速发展，该种手术治疗方法已经不断趋于完善，但是现阶段精准保留左结肠动脉和根部淋巴结清扫两种治疗方式中，何种治疗方法的应用效果更为显著，成为医学界高度关注的问题。高位结扎肠系膜下动脉于1958年由日本学者提出，在直肠癌疾病治疗中应用有助于提升患者的生存期[1]。近年来，腹腔镜技术取得了良好的发展效果及质量，有一些医学专家学者提出了保留左结肠动脉低位结扎肠系膜下动脉，通过与高位结扎治疗方法相比，手术效果显著，并且完成了对结肠断端血运的保留，使自主神经障碍及吻合口漏疾病发病率大大降低[2]。通过对左结肠动脉各分支血管的变异情况进行了解可知，经解剖共分成I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个症型，在手术过程中需要在高清腹腔镜下充分解剖左结肠动脉，完成了对肠系膜下动脉的精准保留，该种手术具有方便性及安全性等优势，可有效清除根部淋巴结[3]。本文将于2019年1月至2021年1月在我院接受腹腔镜直肠癌根治术治疗的60例患者作为研究对象，探究精准保留左结肠动脉并根部淋巴结清扫所取得的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年1月至2021年1月，60例腹腔镜直肠癌根治术患者，根据随机分组法，每组30例。对照组，男15例，女15例，年龄35～85岁，平均（56.7±2.4）岁；观察组，男16例，女14例，年龄36～86岁，平均（57.9±2.6）岁。两组资料无差异（P＞0.05）。纳入标准：①在手术之前通过对患者进行影像学检查被确诊为肿瘤原发灶的患者，可完整切除掉肿瘤，肿瘤未出现远处转移，与肛缘之间的距离为5～15cm；②存在腹腔镜手术指征者。排除标准：①以前患有恶性肿瘤疾病，接受化疗及放疗者；②合并肠梗阻疾病者；③腹部手术者；④在手术过程中受多种原因影响未行直肠切除者；⑤合并器质功能障碍者；⑥对手术不耐受者。

1.2 方法

在手术之前，应做好术前准备工作，腔镜Trocar位置及体位与常规腹腔镜直肠癌的手术方法具有一致性，在右侧髂内动脉的内侧部位处将乙状结肠系膜浆膜打开，并将其一直向结肠后间隙部位处进行分离，并进一步向头侧、尾侧及左侧部位处进行游离，对此间隙进行拓展，并做好左侧输尿管、自主神经及生殖血管的保护工作。

1.2.1 对照组

结扎肠系膜下动脉根部部位处，并将血管切断，对淋巴结进行清扫。各项手术工作在实施及开展过程中应严格按照腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术原则进行，需要在肿瘤下部2cm位置处将闭合器切割，做离断处理，保护小切口，将肿瘤及其相关的系膜从腹壁外提出来，将近端与肿瘤之间的8cm位置处切除掉，并保证直肠与降结肠相吻合。在实际的手术过程中，应根据患者病情的实际情况，来决定是否进行回肠造口预防工作。

1.2.2 观察组

分离出LCA及肠系膜下动脉并脉络化，以肠系膜下动脉分支分型的不同为依据，对LCA进行保留，对直肠上动脉和乙状结肠动脉进行结扎。对LCA、肠系膜下动脉与肠系膜下静脉三角间的No.253组淋巴结进行清扫，在胰腺下缘部位处对IMV进行结扎。

1.3 观察指标

观察两组并发症（吻合口瘘、肠梗阻、吻合口出血、尿潴留）发生率、首次排气时间及吻合口漏、术后指标（术中出血量、手术时间、术后两周彩超测膀胱残余尿、肠鸣音恢复时间）。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组并发症发生率对比

并发症发生率观察组比对照组低（P＜0.05），见表1。

表1 两组并发症发生率对比[n(%)]

2.2 首次排气时间及吻合口漏

对照组，首次排气时间（3.84±0.72）d，吻合口漏发生8例，发生率为26.67%；观察组，首次排气时间（2.65±0.84）d，吻合口漏发生1例，发生率为3.33%。观察组首次排气时间及吻合口漏均低于对照组（P＜0.05）。

2.3 术后指标对比

术中出血量及手术时间两组无差异（P＞0.05）；术后两周彩超测膀胱残余尿及肠鸣音恢复时间观察组比对照组低（P＜0.05），见表2。

表2 术后指标对比（）

表2 术后指标对比（）

3 讨论

直肠癌作为一种恶性肿瘤疾病，在临床上发病率较高。经相关的临床数据统计可知，由于直肠癌致死的人中每年有15.9万人，在癌症疾病中发病率占据第五位。近年来，随着我国社会经济的快速发展，人们的生活水平显著提升，饮食结构发生了极大的改变，发病率呈现出逐年上升发展趋势[4]。现阶段，在直肠癌疾病治疗中主要是采用手术治疗方法，最为常用的手术治疗方法为腹腔镜辅助治疗法，相较于开腹手术，生存情况更好，远期复发率大大下降，能够将全直肠系膜有效的切除掉，实现低位保肛，提升自主神经功能，是一种安全性较高的手术治疗方法。但是现阶段，医学上对于直肠癌疾病治疗中采用何种结扎方法存在一定的争议[5]。

现阶段，在直肠癌疾病治疗中主要是采用腹腔镜手术治疗方法，随着医疗技术的快速发展，该种手术治疗方法日益规范，完成了对根部淋巴结及IAM的有效处理，取得了良好的手术效果及质量。但是，现阶段对于肠系膜下动脉如何处理临床上尚无明确的共识及指南，从国内结直肠中心的研究结果中可知，主要是从临床实践及体会出发，有相关的医学专家学者通过对荧光血管造影技术进行研究提出，与保留LCA相比，通过对肠系膜下动脉进行根部结扎后近端肠管部位处的血供出现明显的下降趋势[6]。因此可知，做好ICA保留对提升左半结肠血供发挥了重要的作用。一些专家学者在保留ICA的基础上，提出了“肠系膜下动脉三角区域淋巴结”这一概念。现阶段，为了能够最大程度的完成对结肠断端血供的保护，应在符合肿瘤根治原则的基础上进行[7]。通过对临床上的相关研究数据进行分析可知，缺乏Riolan弓的患者数量有5%，肠系膜下动脉高位结扎在实施之后，肠系膜上动脉为了能够给左半结肠提供侧支循环，需经Riolan弓进行，当Riolan弓出现缺如及变异后，会对左半结肠肠管的血管造成极大的影响，导致吻合口出现缺血性改变。虽然在降低吻合口张力、松解结肠上发挥了重要的作用，且提供的肿瘤分期较为准确，使患者的生存周期得以延长[8]。但是临床上有相关的研究提出，高位结扎在使用过程中会导致吻合口瘘发生风险增加，安全性较差。一些专家学者经多年来的研究提出，在手术之前，需要对Riolan弓的变异及肠系膜下动脉分支分型情况进行准确判断，术前腹盆腔明显增强，提升了血管造影三维重建效果及质量[9]，为手术治疗工作的实施提供了科学的参考依据。另外，还有相关的临床研究结果显示，通过对ICA进行保留使吻合口瘘及吻合口狭窄能够大大降低，防止患者出现性功能障碍及排尿障碍等并发症，完成了对ICA的保留[10]。

在直肠癌中淋巴结转移作为一种常用的转移途径，直肠癌淋巴引流第三站为肠系膜下动脉根部，所处的位置为肠系膜下动脉的起始部、LCA的发出部及IMV之间部位处，通过对淋巴结转移率进行统计分析可知，概率为0.3%～11.1%[11]。现阶段，医学上对于肠系膜下动脉根部淋巴结可在哪些患者中应用，与术前T分期有直接关系。由于是对于一些病灶高达T2期的患者，对肠系膜下动脉根部淋巴结进行有效的清扫尤为重要。对LCA进行保留并实行肠系膜下动脉根部淋巴结清扫[12]，所取得的临床治疗效果与肠系膜下动脉根部结扎切断血管所取得的临床治疗效果相当。但是通过对高危结扎与低位结扎并肠系膜下动脉根部淋巴结清扫所取得的预后治疗效果进行分析可知，在复发生存及总体生存上所取得的临床治疗效果无明显差异。因此可知，不仅实现了对LCA的保留，还对肠系膜下动脉分布淋巴结进行了完整的清扫，肿瘤安全性大大提升[13]。

本文研究结果显示，观察组并发症发生率、首次排气时间及吻合口漏、术后两周彩超测膀胱残余尿及肠鸣音恢复时间比对照组低（P＜0.05）。说明在腹腔镜直肠癌根治术治疗中精准保留左结肠动脉并根部淋巴结清扫取得的应用效果优于高位结扎术治疗方法，可对自主神经的保护及血管的断离，患者的术后排尿功能障碍明显减少，疾病临床应用效果显著[14]。现阶段，器械及腹腔镜技术进步明显，完成了对LCA的保留，低位结扎本身属于一种可行及安全的治疗方法，可有效清除D3，使吻合口血供得以显著改善，吻合口漏发生率明显降低，避免对肿瘤学根治效果造成极大的影响，术中出血量及手术时间降低[15]。

综上所述，在腹腔镜直肠癌根治术治疗中精准保留左结肠动脉并根部淋巴结清扫取得的应用效果优于高位结扎术治疗方法，是一种安全有效的治疗方法，有助于降低患者并发症发生率，提升生存效果，使吻合口血供得以改善，疾病预后效果显著。