一期缝合与延迟缝合在急诊处理犬咬伤患者中的应用效果及对伤口愈合情况的影响

姚远，曹月光，马彪

（华中科技大学协和深圳医院 急诊外科，广东 深圳 518000）

0 引言

狂犬病是一种由狂犬病毒侵犯中枢神经系统引起的急性传染病，临床症状主要表现为恐水怕风、发作性咽喉肌痉挛、进行性瘫痪等[1]。目前，狂犬病致死率依旧居高不下，预防和治疗狂犬病成了当代医学关注的重点问题。犬咬伤是一种急诊科常见的外伤，与其他外伤相比，犬咬伤有其特殊性，犬咬伤的伤口通常比较小，但是伤口内部的损伤比较严重，伤口面积大，则伤口污染严重，临床常用的消毒处理方式易导致伤口感染，伤口护理在预防感染方面也起着重要作用。据不完全统计，我国有140万人/年被犬类咬伤，其中20%的人需要采取医疗干预[2]。对于犬类咬伤，目前临床存在两种缝合方式，一期缝合和延迟缝合，与延迟伤口缝合相比，一期缝合因其缝合伤口后伤口美观更易被患者所接受，然而，目前很多观点认为，感染(关节炎、骨髓炎等)的较高风险可能与采用一期缝合的方式有关，但是有学者认为伤口感染的原因是缺乏彻底的消毒和清创术。本研究主要讨论了急诊处理犬咬伤时采用延迟缝合与一期缝合的效果与伤口愈合情况分析，详细如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2016年2月至2020年1月在本院接受治疗的50例犬咬伤患者为本次实验研究对象，按照入院时间进行组别划分，实验组（n=25）、对照组（n=25），两组患者分别实施一期缝合及延迟缝合。（1）纳入标准：①知情并同意实验；②伤口均≥1处；③结合临床检查和体征表现均符合《中国犬咬伤治疗急诊专家共识(2019)》[3]诊断标准；④临床犬咬伤缝合指征。（2）排除标准：①精神恍惚者；②合并多器官功能性障碍；③咬伤至医院就诊时间≥24h；④凝血功能障碍。患者一般资料见表1，两组基线资料无明显差异（P＞0.05）。

表1 一般资料

1.2 方法

临床为提升急诊犬咬伤的治疗效果，急诊科医生需进行统一培训，按照入组标准及相关流程筛选受试者，并对其伤口进行处理，对其伤口情况进行详细记录。基础治疗：伤口缝合前患者均予以流动性清水或肥皂水（3%～5%）反复冲洗，时间不可少于15min，以保证伤口内异物得到明显清除；反复应用双氧水进行冲洗；双氧水冲洗后，采用生理盐水进行冲净，随后采用生理盐水及碘水进行交替冲洗，冲洗次数不可低于2次；对伤口周围的皮肤进行酒精（70%）擦拭。

对照组：在基础治疗的基础上增加充分引流操作，缝合需在患者连续换药3d后实施；实验组：患者需在首次换药后实施缝合。医生需于每次换药期间，对患者的感染情况进行观察，若患者出现可疑性感染，需将缝线拆除，在充分引流的基础上予以抗菌药物治疗，密切关注患者的感染情况，待病情好转后，再次实施缝合。

1.3 观察指标和评价指标

（1）缝合情况。其中主要包括：伤口愈合时间、感染率（伤口发生化脓、蜂窝织炎直径＞1cm）、换药次数、伤口愈合美观性评分最佳率（急诊医生通过伤口愈合美观性评分表对伤口边缘是否分离、边缘是否对齐、是否扭曲愈合、愈合是否规则、边缘是否内翻等6个项目进行总体评分，愈合美观度与分数高低呈正相关，最佳伤口愈合评分为≥5分）。（2）愈合情况。基本愈合：创面超过90%已被上皮组织覆盖；中度愈合：创面40%～90%被上皮组织覆盖；无效愈合：创面被上皮组织覆盖率＜40%，有效愈合率=（基本愈合+中度愈合）/例数*100%。

1.4 统计学意义

所有相关数据均通过统计软件SPSS 21.0处理，选择t检验计量资料，并以均数±标准差表示；选择χ2检验计数资料，通过百分比率（%）表示，如果P＜0.05，则为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者缝合情况

实验组伤口愈合时间、换药次数均显著低于对照组，伤口愈合美观性评分最佳率显著高于对照组，组间差异显著（P＜0.05），两组感染率无较大差异（P＞0.05），见表2。

表2 对比两组患者缝合情况

2.2 对比两组患者愈合情况

实验组伤口愈合效果（100.00%）显著高于对照组（80.00%），两组差异明显（P＜0.05），见表3。

表3 对比两组患者愈合情况[n(%)]

3 讨论

犬咬伤是最常见的动物咬伤之一，犬咬伤后，对人身体的机能造成损伤，伤口污染严重。一期缝合与延迟缝合相比较，显著不足就是一期缝合易在伤口内残留细菌，更易造成伤口感染。随着医学的快速发展，医药行业的相关研究也取得显著的效果，一期缝合存在的问题也随着临床抗菌药物的应用准确和规范合理化治疗而被解决，因此，越来越多的人更易接受一期缝合治疗[4]。

相关学者针对犬咬伤创口缝合方式，存在一定争议，多数学者认为，针对此种不规则且较深的犬咬伤创口，需对其进行彻底清洁、灭菌后，才可进行缝合[5-6]，因此，应采用延迟缝合方式，进而有效避免病原菌及大量细菌对伤口产生污染，降低狂犬病发生几率。但由于延迟缝合需长时间敞开伤口，此过程中也会增加创口感染发生率，随抗生素的应用及其发展，对创口组织进行清创处理的基础上，延迟缝合方式与一期缝合方式的感染率无较大差异。对于较难愈合且感染风险较高的穿刺伤、贯穿伤及较难清理的部位，需尽可能采用延迟缝合方式，采用引流，伤口敞开等方式降低继发性感染几率；针对低、中度感染风险的创口，应用抗生素。辅助治疗联合彻底清创后，实施一期缝合，不仅可减少换药时间，提升缝合的美观度，还可促进其愈合，缝合效果较延迟缝合更佳。对于采用延迟缝合的患者来说，为避免皮肤美观性受到影响，可在伤口愈合后实施二期整复，以对其瘢痕进行修复。因此，针对犬咬伤患者在实施缝合时，应结合伤口部位、伤口严重程度、伤者健康情况及伤口类型等因素进行综合考究，进而选择最佳的治疗方案。

本研究中，实验组患者的伤口愈合所需时间更短，同时可降低换药次数，在伤口缝合的美观度上显著高于对照组（P＜0.05），但是其感染率较对照组稍高，无误全身性感染，无较大差异（P＞0.05），该结果与张立华[7]等学者研究趋于一致。由此说明，在咬伤后实施一期缝合可提升上皮组织对创面的包括效果，促进愈合，同时在第一时间进行伤口缝合更利于伤口的规则，提升美观度。需要缝合的犬咬伤，在世界卫生组织的建议中属于三级犬咬伤暴露类型，其主要特点为与犬类动物接触后，机体皮肤形成一处以上的穿透性咬伤，一般会存在活动性出血现象，同时犬类的唾液会对机体黏膜造成污染，为避免患者感染狂犬病，需立即采用免疫球蛋白或抗狂犬病血清与疫苗接种进行联合干预，同时对伤口进行清理，此过程中，伤口的清理不仅是为了促进伤口愈合，更大的意义在于进一步对可能侵入的病毒产生抑制效果，降低狂犬病的发生率[8]。一期缝合可进一步促进伤口愈合，减少换药次数，主要原因与其皮肤组织在发生创伤时，清理后立即进行缝合，可提升其上皮组织对伤口的包裹与覆盖率，使愈合时间更短，加之首次就诊后立即缝合，使换药次数显著低于延迟缝合方式，同时，一期缝合方式在首次就诊后开展可有效规避延迟缝合中，由于换药次数多而对伤口产生的摩擦，减少对伤口组织的破坏，因此缝合效果及美观程度更佳[9-10]。本研究中，实验组伤口有效愈合率显著高于对照组，说明一期缝合方式较延迟缝合方式更有利于伤口的愈合。通过一期缝合方式可有效提升血液中血小板的聚集程度，对伤口形成有效止血，进而增加伤口愈合效果，同时可进一步提升白细胞保护的效果，使上伤口愈合有效率显著提升。

综上所述，急诊处理犬咬伤时采用一期缝合方式可显著提升伤口愈合情况及速率，同时可保证一定的美观性，减少换药次数，但是在感染率上稍高于延迟缝合方式，但差异较小，均不会造成全身性感染，临床具有较高的应用价值。