抗苗勒氏管激素水平对多囊卵巢综合征患者行辅助生殖技术周期超促排卵结果的预测价值

张勤勤

摘要：目的：分析抗苗勒氏管激素（AMH）水平对多囊卵巢综合征（PCOS）患者行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗妊娠结局的预测价值。方法：选择我院2017年3月至2019年4月收治的198例行IVF-ET治療的PCOS患者分为妊娠组（90例）和非妊娠组（108例）。统计获卵及临床妊娠情况及两组取卵日卵泡液、基础血清AMH水平，并通过ROC曲线分析AMH水平预测妊娠结局的价值。结果：198例POCS患者经超促排卵治疗获卵率为57.1%（2350/4116），正常受精率为63.8%（1499/2350），优质胚胎率38.9%（583/1499），着床率为27.4%（160/583），临床妊娠率为45.5%（90/198）;取卵日妊娠组患者卵泡液及基础血清AMH值均明显高于未妊娠组（P<0.05）;ROC曲线分析显示取卵日基础血清AMH水平辅助预测临床妊娠的价值较高[AUC为0.832，最佳临界值为4.6 ng/mL，敏感性和特异度分别为81.3%、82.2%。结论：取卵日血清及卵泡液AMH值可反映IVF-ET过程中PCOS的临床特征，该指标在一定的阈值内可提高卵母细胞发育和胚胎质量，基础血清中AMH值水平过低可能影响IVF-ET的妊娠结局。

关键词：抗苗勒氏管激素;体外受精-胚胎移植;多囊卵巢综合症;超促排卵;妊娠结局

[Abstract] Objective： To analyze the predictive value of anti-mullerian tube hormone （AMH） levels in the outcome of in vitro fertilization-embryo transplantation （IVF-ET） in patients with polycystic ovarian syndrome （PCOS）. Methods： The P COS patients with 198 IVF-ET treatment from March 2017 to April 2019 were divided into pregnancy （90） and non-pregnancy （108）. The status of egg and clinical pregnancy and the values of daily follicle fluid and basic serum AMH， and the value of pregnancy outcome by ROC curve. Results： POCS patients in 198 patients were 57.1% （2350 / 4116）， Normal fertilization rate is 63.8% （1499 / 2350）， High quality embryo rate of 38.9% （583 / 1499）， Bed holding rate is 27.4% （160 / 583）， The clinical pregnancy rate was 45.5% （90 / 198）; Follicular fluid and basic serum AMH values were significantly higher than those in the unpregnant group （P <0.05）; ROC curve analysis showed a higher value of taking egg daily basic serum AMH level assisted in predicting clinical pregnancy [AUC is 0.832， The best critical value is 4.6 ng/mL， Sensitivity and specificity were 81.3% and 82.2%， respectively.Conclusion： Taking daily serum and follicle fluid AMH can reflect the clinical characteristics of P COS during IVF-ET， which can improve oocyte development and embryo quality within certain thresholds， and too low AMH level in basic serum may affect the pregnancy outcome of IVF-ET.

Key words： anti-mullerian tube hormone; in vitro fertilization-embryo transplantation; polycystic ovary syndrome; hyperovulation; pregnancy outcome

【中图分类号】R271.9 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-080-02

多囊卵巢综合征（PCOS）是导致排卵障碍型不孕的首要原因，影响着世界范围内5%～10%的育龄期妇女。抗苗勒管激素（AMH） 是转化生长因子-β（TGF-β） 超家族的成员之一，在调节卵泡的发生、发育过程中发挥着重要作用，研究[1]发现AMH浓度与2～5 mm小窦卵泡数目相关，窦卵泡数增加时血清AMH水平亦会随之增加。不过目前关于AMH水平与体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗的临床结局报道尚不统一，因此本研究旨在分析PCOS 患者在IVF-ET治疗时血清AMH水平及临床特征，现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2017年3月至2019年4月收治的198例行IVF-ET治疗的PCOS患者作为研究对象。纳入标准：（1）稀发排卵或无排卵（OA），高雄激素血症（HA）或超声表现为卵巢多囊样改变（PCO）;（2）年龄均<35岁;（3）患者资料完整，知情同意本次研究。排除：（1）其他可能引起高雄激素及排卵异常的相关性疾病;（2）伴严重心、肝、肾、卵巢切除史、子宫畸形、宫腔粘连或染色体异常者。根据妊娠结局分为妊娠组和非妊娠组，其中妊娠组90例，非妊娠组108例。

1.2 方法

1.2.1超促排卵治疗 均采用黄体期长方案治疗，自前次月经黄体期（月经第 21 天）给予GnRH激动剂达必佳（德国辉凌制药有限公司生产）0. 05～0. 1 mg，每日一次皮下注射，至月经第3天起开始使用尿促性腺激素（HMG）进行超促排卵，HMG的使用需根据患者年龄、体重、卵巢储备功能等决定，首日剂量一般范围在75～150 IU，此后常规B超监测卵泡发育，根据需要增加或减少促性腺激素的剂量，直到HCG日，一般卵泡直径未达到10mm时需增加HMG剂量，超过5个直径>10mm的卵泡时应减少HMG剂量，单次增加或减少量为37. 5 IU。B超监测下当卵泡直径超过18mm的卵泡数超过2枚时当晚肌内注射人绒毛膜促性腺激素（ β-HCG，珠海丽珠制药厂）5 000-10 000 IU，36～37 h后穿刺取卵行IVF-ET。

1.2.2 IVF-ET治疗 取卵当日男方手淫取精或解冻精子，自取卵日起给予黄体支持（每日肌肉注射40 mg黄体酮）。受精18～20 h 后倒置显微镜下观察受精情况，此后评估卵裂期胚胎形态，可用胚胎标准为受精后第3日胚胎细胞数超过6且卵裂球大小较为均匀，碎片≤10%为准。此后根据患者身体情况选择适宜时机在B超引导下进行移植。

1.3 观察指标 记录患者年龄、身高、体质量指数（BMI）、血压情况及基础血清雌二醇（E2）、促卵泡生长激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、内膜厚度、获卵及临床妊娠情况，此外收集取卵日卵泡液及血清选择ELISA试剂盒测定AMH水平，基础血清 E2、FSH、LH 水平选择放免方法测定，优质胚胎的判定参照贺侠琴等[2]的胚胎分级评分标准，受精后第3日胚胎细胞数超过6且卵裂球大小较为均匀，碎片≤10%定義为优质胚胎，妊娠判断以胚胎移植后13～15 d经化学发光免疫法测定血β-hCG超过50 IU/L，此后4周B超检查见胎心搏动定义为临床妊娠。

1.6 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件包，计量资料以（）表示行t检验，计数资料以（%）表示行x2检验。建立受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析AMH预测价值。按α=0.05的检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 IVF-ET治疗周期的临床特征198例POCS患者经超促排卵治疗共获取卵泡4116个，获卵数2350个，获卵率为57.1%（2350/4116），正常受精率为63.8%（1499/2350），优质胚胎率38.9%（583/1499），着床率为27.4%（160/583），临床妊娠90例，临床妊娠率为45.5%（90/198）。

2.2 两组一般情况比较 妊娠组与非妊娠组一般资料比较（年龄、身高、BMI、血压、基础血清E2、FSH、LH水平及内膜厚度）比较，均不存在统计学差异（均P>0.05），见表1。

2.3 两组取卵日卵泡液及血清AMH水平比较 取卵日妊娠组患者卵泡液AMH值为（10.4±4.3）ng/mL明显高于未妊娠组的（4.6±1.8）ng/mL（t=12.746，P=0.000<0.05），取卵日妊娠组患者血清AMH值为（5.3±2.2）ng/mL明显高于未妊娠组的（3.2±1.7）ng/mL（t=7.572，P=0.000<0.05）。

2.4 取卵日卵泡液及血清AMH水平辅助预测妊娠结局的价值分析 ROC曲线分析结果显示取卵日基础血清AMH水平辅助预测临床妊娠的价值较高，AUC为0.832（95%CI：0.791～0.948），最佳临界值为4.6 ng/mL，此时敏感性和特异度分别为81.3%、82.2%，见表2和图1。

2.5 临床妊娠流产情况及AMH水平比较 90例临床妊娠患者中11例发生早期流产，流产率为12.2%，未发现明显流产原因。流产患者取卵日卵泡液及血清AMH与其他妊娠患者比较均不存在统计学差异[（10.5±4.4） ng/mL vs （10.2±4.2） ng/mL，（5.4±2.1） ng/mL vs （5.2±2.0） ng/mL， P均>0.05]。

3讨论

PCOS是导致排卵障碍型不孕的首要原因，其中很大一部分患者需要借助IVF-ET才能达到最终的临床妊娠，获得活婴分娩。本次试验选择198例POCS患者作为研究对象均给与IVF-ET治疗，共获取4116个卵泡，其中正常受精率为63.8%，优质胚胎率为38.9%，临床妊娠90例，临床妊娠率为45.5%，这与以往较多研究[3，4]结果一致，提示IVF-ET可募集到较多的小窦卵泡，能改善PCOS患者卵巢储备力、获卵数及妊娠结局。

PCOS的发病机制复杂，其中多数学者[5，6]认为卵泡发育异常是其核心病理生理机制之一。AMH又称苗勒抑制因子（MIS），是TGF-b家族中的一种Mr为140000的同源二聚体糖蛋白，成年女性体内AMH主要由由4～8 mm卵泡的颗粒细胞特异性产生。目前关于AMH的确切功能尚未完全阐释清楚，不过有研究[3]证实AMH通过影响FSH作用的芳香化酶活性引起卵泡发育停滞。以往研究[5]结果显示PCOS患者体内AMH 水平显著升高，PCOS患者卵泡内AMH水平甚至高出正常女性4倍以上。

目前关于血清AMH水平是否能预测IVF-ET的临床结局一直存在争议，临床证实AMH 比年龄更能反映卵巢的生理状态，可作为预测IVF-ET后妊娠结局的一个独立参数[2]。本次试验结果显示取卵日妊娠组患者卵泡液AMH值及基础血清AMH值均明显高于未妊娠组，这与周朝等[6]的研究结果较为一致，其研究发现卵泡液的AMH 水平与胚胎质量有关。

然而目前国内鲜有研究指出AMH阈值的界定值，这对临床预测IVF-ET的临床结局是不利的，本次试验通过绘制ROC曲线发现取卵日基础血清AMH水平辅助预测临床妊娠的价值较高，AUC达0.832，取最佳临界值4.6 ng/mL时的敏感性和特异度均超过80%，提示基础血清AMH 预测POCS患者经IVF-ET治疗后的临床妊娠是有意义的。不过值有学者[3]指出AMH水平超过一定阈值可能对卵母细胞发育产生负面影响，提示AMH水平是在一定范围内与胚胎质量成正比关系的，当然这还有待后续研究证实。还应指出流产是威胁辅助生殖最终结果的高危因素，流产的病因非常复杂，其中与胚胎质量和卵巢功能存在一定联系，本次试验共11例患者发生早期流產，在研究过程中笔者未发现明显流产原因，比较流产与其他妊娠患者取卵日卵泡液及血清AMH水平并未发现存在异样，这有待后续研究深入。

总之，取卵日血清及卵泡液AMH值可反映IVF-ET过程中PCOS的临床特征，该指标在一定的阈值内可提高卵母细胞发育和胚胎质量，基础血清中AMH值水平过低会影响IVF-ET的妊娠结局。

参考文献：

[1] 王冬雪，吴小华. 超促排卵过程中抗苗勒管激素动态变化及其与临床结局的相关性[J]. 中华生殖与避孕杂志. 2017， 37（2）： 111-116.

[2] 范芸，解娟，施瑞洁，等. 抗苗勒氏管激素和卵泡刺激素对多囊卵巢综合征的诊断效能研究[J]. 中国临床药理学杂志. 2019， 35（21）： 2665-2667.

[3] 王虎生，阮祥燕，李雪，等. 抗苗勒管激素与抑制素B对多囊卵巢综合征的临床预测价值[J]. 首都医科大学学报. 2017， 38（4）： 492-497.

[4] 贺侠琴，孙桂荣，王汝琨，等. 血清抗缪勒管激素与性激素联合检测对多囊卵巢综合征的诊断价值[J]. 中华检验医学杂志. 2018， 41（6）： 456-461.

[5] 李莹，杨晓庆，杨晓葵. 抗苗勒管激素和抑制素B预测卵巢储备功能的临床研究[J]. 实用妇产科杂志. 2014， 30（1）： 26-29.

[6] 周朝. 血清与卵泡液抗苗勒氏管激素对多囊卵巢综合症患者体外受精-胚胎移植临床结果的预测价值[J]. 实用妇科内分泌电子杂志. 2018， 5（35）： 25， 27.