症状性非急性颈内动脉闭塞血管内再通疗效分析

刘晓峰，郝政衡，王凤伟，朱青峰*

（1.大同市第五人民医院，山西 大同037009；2.山西医科大学第二医院，山西 太原030001）

在中国，缺血性卒中有30%～50%是由颅内外大动脉闭塞引起的，大血管闭塞合并侧支循环代偿不良时，可引起严重的神经功能障碍、残疾甚至死亡［1，2］。症状性颈动脉闭塞在高龄男性中，年发病率可高达40／10万［3］。文献报道，症状性颈动脉闭塞患者即使接受标准药物治疗，2年内卒中复发风险仍可高达22.7%［4］。近年来，随着血管内开通技术的成熟以及器械材料的更新，血管内再通治疗已成为该领域研究的热点［5］。2015～2019年，本研究对11例症状性非急性颈内动脉闭塞患者给予血管内再通治疗，取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

11例均为症状性非急性颈内动脉闭塞，其中男8例，女3例；年龄53～75岁，平均（58±7）岁。主要临床表现：8例反复发作性对侧肢体无力或肢体麻木、烧灼感，头晕、头昏7例，3例表现为持续性对侧肢体无力。11例患者均行头颈部CT血管成像（CTA）、CT灌注成像检查（CTP）。11例患者闭塞侧半球脑灌注和健侧相比明显降低。其中8例患者颈外动脉通过眼动脉向颅内代偿，眼动脉以远血管正常，3例为后循环通过后交通动脉向闭塞侧颅内血管代偿，后交通动脉以远血管正常。所有患者术前均行头颅CT、MRI检查，排除脑出血，闭塞侧半球梗死体积小于30 mL。

1.2 方法

1.2.1 术前准备及评估 所有患者术前3～5 d服用拜阿司匹林肠溶片100 mg／d＋氯吡格雷片75 mg／d＋瑞舒伐他汀10 mg／d，充分告知可能不能顺利开通以及术中、术后可能发生的风险并签署知同意书。所有患者术前均接受全脑血管造影检查，并进行充分的术前评估。一般满足以下条件：存在与闭塞大动脉相关的缺血性卒中的临床症状或体征；闭塞侧大脑半球CTP和健侧比较存在明显的低灌注；颈内动脉闭塞残端尖锐或钝圆状；闭塞侧颈内动脉在发出后交通动脉以远血管通畅。本组病例，8例患者颈外动脉通过眼动脉向颅内代偿，3例为后循环通过后交通动脉向闭塞侧颅内血管代偿。

1.2.2 血管内再通手术方法 建议局部麻醉，配合欠佳者可静脉给予镇静药物复合麻醉。穿刺右侧股动脉（Seldinger方法），置入8F的动脉鞘，8F的导引导管近端连接Y阀，肝素盐水持续冲洗，在泥鳅导丝辅助下，将8F导引导管头端抵达颈内动脉闭塞处，用Headway17微导管内套3 m长直径0.014英寸的Synchro微导丝小心通过闭塞处，谨慎到达颈内动脉眼动脉段或后交通动脉段，退出微导丝，微导管造影，证实在颈内动脉真腔，而后将3 mm长0.014英寸的Synchro微导丝沿微导管送达闭塞侧大脑中动脉M1段后，撤出微导管，保留微导丝闭塞侧大脑中动脉M2段，将4.5 mm的spider（美敦力公司，美国）沿着微导丝送至颈内动脉后交通段，撤出微导丝，释放保护伞，将2 mm×20 mm的快速交换球囊沿保护伞支撑导丝输送至颈内动脉闭塞处，在爆破压内扩张，注意此时8F导引导管头端抵达至闭塞处，阻断前向血流，防止前向血流以免扩张后栓子脱落，而且泄球囊时注意负压抽吸，防止栓子脱落前移，2 mm的球囊扩张后造影，了解血管通畅情况，多数情况下，颈内动脉可再通显影，根据具体情况，决定是否用4～5 mm的球囊继续扩张，较大球囊扩张后，残余狭窄大于80%时，可以放颈动脉支架，最后撤出保护伞，完成手术。血管完全再通后，立即控制血压，将患者的血压控制到基础血压的2／3水平，预防过度灌注。

1.3 主要评价指标

分析手术前后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、CT灌注成像（CTP），包括脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）等指标变化，血管再通程度［用改良脑梗死溶栓分级（mTICI）评价］，血管再闭塞率以及颅内出血发生率等指标。

2 结果

本组11例症状性非急性颈内动脉闭塞患者中10例成功再通，1例微导丝不能通过闭塞处，反复尝试后放弃手术改为颅内外动脉搭桥。再通成功率90.91%，10例血管再通程度均达到mTICI 3级。10例再通患者术前NIHSS评分（7.12±0.21），术后3个月NIHSS评分（2.11±0.35），差异有统计学差异（P＜0.05）；10例患者手术前的CBF、CBV、MTT、TTP分别是（26.53±2.81）、（2.18±0.33）、（6.13±0.29）、（16.71±0.98），而术后1周的CBF、CBV、MTT、TTP分别是（33.28±4.63）、（2.67±0.32）、（5.96±0.52）、（15.66±0.9），差 异 均 有 统 计 学 意 义（P＜0.05）；1例出现过渡灌注表现，表现为头痛、兴奋，给予控制血压、镇静3天后症状逐渐好转，颅内出血0例，远端血管栓塞0例。典型病例见图1。

图1 1例左侧颈内动脉起始处非急性闭塞血管内再通前后DSA图像

3 讨论

颅内外大动脉闭塞患者的最终的结局依赖于脑侧支循环的代偿，侧支循环代偿不足时，可引起严重的神经功能障碍、残疾甚至死亡［2，3］，虽然有一定的侧支循环代偿但不能满足有效的脑灌注，闭塞血管区域存在低灌注，可反复发生缺血性卒中事件［6］。症状性非急性颈内动脉闭塞的内科治疗主要是积极控制高血压、高血脂、高血糖等危险因素、双联抗血小板治疗及强化他汀治疗，丁苯酞具有增加缺血区毛细血管数量，促进侧支循环的建立，保护线粒体，缩小梗死面积等作用［2，4］。理论上讲，能够促进颈内动脉闭塞血管远端的侧支循环的建立，改善闭塞血管远端的血流低灌注，降低卒中复发，但目前尚缺乏循证医学证据。Aghaebrahim A等［7］研究证明药物治疗对一些症状性颈内动脉闭塞患者临床效果不尽人意。颅外动脉和颅内闭塞动脉远端血管搭桥治疗（常用颞浅动脉－大脑中动脉M3、4段血管进行端侧吻合）是治疗症状性颈内动脉闭塞的一种方法［2－5］。1977年［8］和2011年［9］两项国际多中心随机对照试验，试图证实颅外颅内动脉搭桥术能够降低颈内动脉闭塞患者发生缺血性卒中风险，但遗憾的是，最终这两项随机对照临床试验结果并未证实颅内外血管搭桥术对慢性颈内动脉闭塞有良好的治疗效果。

近年来，随着介入技术的提高和材料学的进步，使血管内再通治疗症状性非急性颈内动脉闭塞成为可能［5］。本组10例再通患者的脑灌注指标和再通前比较明显改善，有统计学差异（P＜0.05），脑灌注改善了，神经功能也相应改善，术后3个月NIHSS评分降低至（2.11±0.35），和再通前比较具有明显统计学差异。另外，颈内动脉非急性闭塞血管内再通手术常见的并发症为血管损伤、再灌注出血和远端血管栓塞事件，发生率约为1%～3%［1－4］。本组病例再通的10例患者术后仅1例出现过度灌注表现，再灌注出血发生率为0，可能与术后严格控制血压有关。Hines GL等［10］研究认为，高灌注综合征的发生主要与脑血流储备不足、小动脉调节功能受损有关，而术后严格控制血压可降低高灌注出血的风险。本组再通的10例患者没有发生远端血管栓塞事件，可能是这10例患者均使用了远端保护装置有关。

症状性非急性颈内动脉血管内再通成功率受闭塞近端残端的形态、闭塞处纤维环的硬度、闭塞长度、远端血管床状态等诸多因素的影响。本组11例患者中，10例成功再通，再通率达90.91%，和文献报道类似。另外，颈动脉非急性闭塞的CAO量表可简单预测再通率的高低［11］。该评分量表包括缺血事件、残端形态、远端颈动脉系统代偿来源和远端颈动脉显影平面等4部分内容，根据不同情况赋予一定的分值，分值越低，介入治疗的再通的可能性越高。

综上所述，症状性非急性颈内动脉闭塞有一定的神经功能障碍和较高的卒中复发率，严重影响患者生存质量。只要对患者的临床症状、脑灌注、闭塞血管的部位、闭塞长度、闭塞残端的形态等进行科学的评估，选择适合血管内再通的患者，灵活地应用各种介入技术和介入器材，术后严格围手术期管理，血管内再通治疗不失为一种有效的治疗方法，临床效果好，并发症低。当然，本组病例数较少，其安全性和有效性尚需大宗病例进一步研究。