支气管镜联合刷检液基细胞学对周围型肺癌早期诊断的临床研究

刘岩 孙如坤 刘勇 王文光

肺癌是具有高发病率、高死亡率特征的呼吸系统恶性肿瘤，且近年来患者数量呈增加趋势，严重威胁人类生命[1]。周围型肺癌是肺癌的常见类型，由于该类型肺癌早期症状不明显，且病变位置特殊，诊断难度较高，多数患者在确诊时已进入中晚期，预后不良[2]。因此，探究安全、准确的周围型肺癌诊断方式对于该病及时治疗，改善预后至关重要。支气管镜检查准确、灵敏、安全，但仅能观察到某些间接征象，难以直窥病灶，对病变超出可视范围的患者诊断难度较高[3-4]。刷检液基细胞学检查可与病灶表面直接接触，且可进入细小支气管，在肺癌诊断中应用较广[5]，对此，本研究选取300例周围型肺部结节病变患者，研究支气管镜联合刷检液基细胞学对周围型肺癌的早期诊断价值，以期为该病早期诊断提供参考。报道如下。

资料与方法

一、资料

选取2018年1月至2019年12月本院接诊的300例周围型肺部结节病变患者，年龄32～74岁，平均(52.96±7.65)岁；结节直径0.5～8.0 cm，平均(3.58±0.52)cm；单发结节196例，多发结节104例。152例表现为咳嗽、咳痰、发热症状，86例痰中带血，30例胸痛，52例活动后气急。

纳入标准：①胸部CT检查证实存在周围型肺部结节病变；②可耐受支气管镜检查、B超经皮肺穿刺活检。

排除标准：①支气管镜检查禁忌症；②极度衰弱，严重心肺功能不全、肺动脉高压、上腔静脉阻塞、心律失常等难以耐受支气管镜检查者；③剧烈咳嗽或存在其他因素难以配合支气管镜检查；④活动性出血或难以纠正的出血倾向者；⑤精神、沟通能力正常。本研究获取院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

二、方法

1 支气管镜联合刷检液基细胞学检查

采用BF-H290电子支气管镜(日本奥林巴斯株式会社)行支气管镜检查与刷检液基细胞学检查。检查当日早晨禁止饮食，检查前30 min肌注阿托品(焦作福瑞堂制药有限公司；国药准字H41021273；1 mL:5 mg)0.5 mg，静推葡萄糖40 mL。采用2%利多卡因超声雾化吸入麻醉，自咽部向声门滴入3次利多卡因(桂林南药股份有限公司；国药准字H45020823；20 mL:0.4 g)，2 mL/次。待患者咽反射消失后，将支气管镜自鼻腔插入，吸氧，对患者心电图、血氧饱和度等进行监测，支气管镜进入气管与两侧支气管中，后采用利多卡因0.5～1 mL吸入麻醉。先检查健侧支气管，再检查病灶侧支气管，针对可能的病变位置，尽可能伸入支气管镜窥视，观察支气管形态与黏膜是否发生变化。对影像学检查确定的病灶位置支气管段进行钳检，所钳取的肺组织数量>4个/支气管，10%福尔马林固定，钳取肺组织留待送病理检测，然后行刷检液基细胞学检测。将防污染毛刷自活检段插入病变位置，反复刷动3至4次后抽出，完全浸泡入细胞保存液中，下压5次，使刷毛完全分散，用毛刷反复搅拌试剂，将细胞样本完全漂洗下来，封闭瓶盖，标记患者编号与姓名。经CytoLyt收集器收集标本，经Auto Cyte PREP程序处理标本，按照Thinprep 2000液基制片机(美国赛迪有限公司)说明书要求制片。制片完成后检查图片质量，若黏液过多或细胞过少需重新制片，确保薄层细胞抹片均匀后染色，由2名年资>5年的影像学医师阅片。

2 B超经皮肺穿刺活检

经B超图像定位引导对进针位置、角度、深度进行确定，常规消毒、铺巾穿刺点，2%利多卡因局麻，采用HS普利塞一次性18 G半自动切割样式活检针(日本八光集团)，根据预先确定的角度及深度进行穿刺至病灶行活检切割，获取1 cm左右长条状病理组织标本，涂片固定后移交病理检查。

3 结果判定标准

支气管镜活检组织制片及刷检液基细胞学涂片、B超经皮肺穿刺活检涂片可观察到癌细胞并分型者为阳性，未观察到癌细胞者为阴性；以术后病理结果为金标准[6]。

三、评价指标

1 病理诊断结果；

2 支气管镜、刷检液基细胞学，支气管镜联合刷检液基细胞学诊断结果。

3 支气管镜、刷检液基细胞学，支气管镜联合刷检液基细胞学诊断价值。灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)；准确度=(真阳性+真阴性)/总例数；特异度=真阴性/(假阳性+真阴性)；阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)；阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)。

4 并发症。统计患者经支气管镜联合刷检液基细胞学检查后并发症情况。

四、统计学方法

建立受试者工作特征曲线(receiveroperating characteristic curve，ROC)，并计算曲线下面积(area under curve，AUC)分析支气管镜、刷检液基细胞学单独及联合对周围型肺癌的早期诊断价值，AUC面积越大表明对该病的早期诊断价值越高。

结 果

一、病理诊断结果

300例患者均行手术治疗，经术后病理诊断周围型肺癌172例，构成比57.33%，其中肺腺癌144例，肺鳞癌10例，小细胞肺癌15例，大细胞肺癌3例；其余128例为良性周围型肺部结节，结核性空洞40例，炎性假瘤35例，硬化性血管瘤27例，孤立性纤维瘤20例，慢性肺脓肿6例。

二、支气管镜联合刷检液基细胞学诊断周围型肺癌的结果

在172例经病理检查确诊为周围型肺癌的患者中，支气管镜、刷检液基细胞学、支气管镜联合刷检液基细胞学、B超经皮肺穿刺活检诊断为周围型肺癌的分别有113例、125例、112例、115例；在128例病理检查确诊为良性周围型肺部结节的患者中，支气管镜、刷检液基细胞学、支气管镜联合刷检液基细胞学、B超经皮肺穿刺活检诊断为周围型肺癌的分别有28例、32例、26例、27例(见表1)。

表1 支气管镜联合刷检液基细胞学诊断周围型肺癌的结果(n)

三、支气管镜联合刷检液基细胞学诊断周围型肺癌的价值

ROC结果显示，支气管镜、刷检液基细胞学，支气管镜联合刷检液基细胞学诊断周围型肺癌的AUC分别为0.609、0.705、0.752、0.760(见表2、图1)。

表2 支气管镜、刷检液基细胞学诊断周围型肺癌的价值

图1 支气管镜联合刷检液基细胞学诊断周围型肺癌的ROC曲线

四、并发症

300例患者经支气管镜联合刷检液基细胞学检查，均未发生感染、气胸等严重并发症，25例穿刺位置少量出血，出血量约4～8 mL，32例发生轻微咳嗽，未进行特殊处理。

讨 论

周围型肺癌起自三级支气管以下、呼吸性细支气管以上，以腺癌、鳞癌为主要类型。既往研究显示[7-8]，家族史、职业暴露、吸烟、电离辐射、环境污染等均是周围型肺癌发生危险因素。该病早期临床症状不明显且无特异性，多为胸或肩部轻度、局限性疼痛，中晚期疼痛加剧，且此时多伴有胸膜转移，错失手术时机，仅能采取姑息治疗，5年生存率仅为17%左右[9]。然而，周围型肺癌病灶隐蔽，通常位于肺外周，诊断难度高，易发生漏诊或误诊，导致延误治疗时机[10]。因此，探究准确、安全的周围型肺癌诊断方式，早期确诊并采取针对性治疗是延长该病患者生存期限的关键。

本研究ROC曲线显示，支气管镜、刷检液基细胞学，支气管镜联合刷检液基细胞学，诊断周围型肺癌的AUC分别为0.609、0.705、0.752，提示两者联合检测周围型肺癌的价值大于单独检测。支气管镜检查可对气管、支气管病变进行直接窥视，并经进一步的活检获取细胞学与病理学检材，从而对病灶进行定性[11-12]。然而，由于大多数周围型肺癌病灶位置特殊，支气管镜下无法直接窥见病灶，间接征象多于直接征象，诊断效能仍有待提升[13-14]。刷检液基细胞学检查是细胞学诊断新型技术，其具有以下优势：取材后标本直接被置入离心管中，无需涂片，操作方便，且采用湿固定标本方式，有效防止细胞退变；细胞形态保存完好，细胞结构清晰、背景干净，改善了传统涂片黏附多、血液多、厚薄不均、细胞结构模糊等缺陷，显著提高支气管镜刷检准确性；制作好的标本分布均匀，直径在2 cm圆形范围中，有效节约医师阅片耗时；剩余样本可用于基因检测及免疫细胞化学检查[15-17]。支气管镜联合刷检液基细胞学检查可弥补支气管镜活检范围小、结果影响因素较多等缺点，显著提升周围型肺癌诊断的准确性，与Han等[18]研究结果具有一致性。然而，由于支气管镜对于经气管到三级以下支气管的病灶检查，大多数病例尽管可看到却直接勾不到，且部分周围病灶，只能通过钢丝活钳检才能到达；有的肺周围病灶，经气管只能依靠纤支镜钢丝活钳检延伸，作盲检活检或刷检，才有可能取到周围病灶。因此，本研究将支气管镜联合刷检液基细胞学检查与B超经皮肺穿刺活检对比，结果显示支气管镜联合刷检液基细胞学、B超经皮肺穿刺活检的灵敏度分别为65.12%、66.86%，特异度分别为79.69%、78.91%，差别并不明显。

此外，本研究还显示，300例患者经支气管镜联合刷检液基细胞学检查，均未发生严重并发症，提示两种诊断方式安全性较高。由于刷检液基细胞学检查与支气管镜活检同时进行，并不会增加患者痛苦及并发症，具有很强的安全性、可操作性，且费用低廉，患者接受度较高[19]。因此，在临床对周围型肺癌的早期诊断中，支气管镜联合刷检液基细胞学检查结果可作为诊断该病的参考依据，在支气管镜活检过程中为尽可能提高诊断结果准确性需注意：无论健侧与患侧支气管均须进行仔细检查，明确是否存在活动性出血、气道狭窄及异常分泌物等问题；钳取病灶时须采用轻柔的动作，如观察到气管存在堵塞、狭窄或出血，须行多支气管活检；针对支气管镜检查与影像学检查存在差异的患者，须在邻近支气管再次钳取组织；钳取的肺组织标本数量须>4块。

综上所述，支气管镜联合刷检液基细胞学，在周围型肺癌的早期诊断中具有较高效能，且安全性高，可为临床该病诊断提供依据。