慢阻肺急性加重患者痰病原菌分析与BODE指数相关性研究

彭国茹 王宋平

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺，COPD)是致死、致残的主要呼吸系统疾病之一，近期流行病学调查显示，中国慢阻肺患病人数约9990万[1]，病情恶化所致的住院费用占管理费用的50%以上，多年来超额费用仍在迅速增加[2]。慢阻肺急性加重(AECOPD)使治疗的难度和患者的病死率增加[3]，据文献报道，导致急性加重最常见的原因是细菌感染[4]。为探究我院AECOPD住院患者的痰病原菌构成、耐药情况，并研究其与BODE指数的相关性，为指导临床防治慢阻肺急性加重提供理论依据，本研究收集我院2019年2月～2020年2月收治的AECOPD患者120例，对其病原菌分布、耐药情况及与BODE指数的相关性分析总结，现报道如下。

资料与方法

一、病例资料

随机选取2019年2月～2020年2月西南医科大学附属医院出院的AECOPD患者120例，男72例(60%)、女48例(40%)，年龄53～84(68.88±7.17)岁进行分析。纳入标准：符合2017年AECOPD诊治中国专家共识的诊断标准[5]。排除合并支气管哮喘、肺栓塞、支气管扩张、肺癌等其他肺部疾病的患者，一般资料差异无统计学意义。

二、BODE指数测定

体质指数(BMI) 测定: 收集所有患者的身高及体重,按照BMI=体重/身高2计算体质指数。气流阻塞程度: 采用德国耶格公司生产的肺功能检测仪行肺功能测定,统计患者的第一秒用力肺活量占预计值的百分比(FEV1% pred) 。呼吸困难程度测定: 采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(MMRC) 量表对每位患者进行呼吸困难等级评价[6]。运动能力测定: 根据美国胸科协会制定指南采用6 min步行距离测定(6MWD) 测定对每名患者进行测试[7]，测量两次并取平均值。BODE 指数评分[8]分级(见表1)，Ⅰ级：0～2分；Ⅱ级：3～4分；Ⅲ级： 5～6 分；Ⅳ级，7～10分。

表1 BODE指数变量与评分系统

三、病原学检测

嘱患者漱口后尽力咳深部痰于无菌痰杯中，取痰标本时间尽量选择于入院当天或次日清晨，对于痰液粘稠不易咳出者或痰少者可予以生理盐水雾化后留取，不能主动咳痰者采用无菌吸痰法或纤维支气管镜收集呼吸道分泌物，并立即送检验科，对合格标本进行细菌培养及药物敏感试验，痰真菌检查需加涂片找到菌丝及孢子。若行多次培养，采用第一次培养结果。

四、统计学分析

数据采用spss 17.0统计软件进行分析处理，计数资料以例数或百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、120例患者痰培养细菌种类构成情况

我院120例AECOPD住院患者送检合格痰标本通过细菌培养共检出82株病原菌，检出率为68.33%，95%CI(60.01%，76.65%)，革兰阴性菌62株,其中检出率最高为铜绿假单胞菌26.8%；真菌检出12株；检出革兰阳性菌8株(见表2)。

表2 AECOPD患者痰培养细菌种类构成情况

二、药敏试验结果

据药敏结果示，铜绿假单胞菌对头孢曲松/噻肟耐药率高达72.7%，明显高于对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率(9.1%)和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率(4.5%)；肺炎克雷伯杆菌对于头孢他啶/吡肟、头孢曲松/噻肟等耐药率低于大肠埃希菌，二者均对头孢类抗生素广泛耐药；鲍曼不动杆菌耐药率高，除对碳青霉烯类广泛耐药外，对复方新诺明、阿米卡星等耐药率也高达50%(见表3)。

表3 革兰阴性菌对常用抗生素耐药情况(%)

金黄色葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素、莫西沙星、复方新诺明未检出耐药菌株，对青霉素和氨苄西林为完全耐药；检出的3株肺炎链球菌对利奈唑胺、亚胺培南均未检出耐药(见表4)。

表4 革兰阳性菌对常用抗生素耐药情况

三、不同BODE 评分段病原菌分布情况

120例患者进行 BODE评分，其中Ⅰ级(0～2) 8例，Ⅱ级(3～4) 39例，Ⅲ级(5～6) 56例，Ⅳ级(7～10)17例。革兰阴性菌的检出率随BODE积分的升高而增加，差异具有统计学意义(χ2=16.254，P<0.001)，其中高BODE积分组(7～10)革兰阴性菌检出率为88.2% ；而BODE积分较低的Ⅲ级(5～6)组，革兰阳性菌检出率高于Ⅳ级(7～10)组 ，但无统计学意义 (χ2=0.493，P=0.482) ；真菌的检出率也是随BODE积分的升高而增加，BODE积分Ⅳ级(7～10)组检出率明显高于其余三组，差异具有统计学意义(χ2=13.930，P<0.001)(见表5)。

表5 不同BODE 评分段病原菌分布情况(%)

讨 论

慢阻肺是一种以持续性的呼吸道症状和气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，为世界第四大死因疾病[9]。由于其急性加重会加速肺功能下降，增加患者死亡率[10]，因此加重期间早期和准确的个体化治疗对缓解患者病情至关重要。

研究结果显示，我院慢阻肺急性加重患者痰培养以革兰阴性菌为主(64.6%)，铜绿假单胞菌(26.8%)、肺炎克雷伯杆菌(23.2%)、大肠埃希菌(14.6%)位居其前三位。与赵妍等[11]的研究结果基本一致,但与马莉等[12]的研究结果有所差异,其革兰阴性菌主要是绿脓杆菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。这可能是由于地区气候差异、患者机体免疫力、病情严重程度、病程长短及气流受限严重程度等原因导致[13]。BODE指数是COPD疾病严重程度的多维指数，它比肺功能、圣乔治呼吸问卷(SGRQ)能更好的预测及评估患者病情[14]，现已被临床证明是AECOPD严重程度和死亡率的重要预测因子[8]。本研究发现，AECOPD患者感染病原菌的种类与BODE积分密切相关，当BODE积分越高时，革兰阴性菌和真菌的检出率也越高 ，提示患者的病情越重，革兰阴性菌和真菌感染的几率越大。造成上述病原菌分布的可能原因为：① 我院随机选取的120例AECOPD患者中以老年病人居多，体质较差，且机体免疫力低下，易导致条件致病菌的感染；②COPD患者依从性不好，激素使用不规范、抗生素的滥用等原因，导致呼吸道菌群失调，故以毒力弱，耐药性和定植力强的非发酵菌感染为主。

我院AECOPD患者痰病原菌耐药性结果示，大肠埃希菌及铜绿假单胞菌对头孢曲松/噻肟耐药率均高达72.7%，此外，大肠埃希菌对左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率58.33～66.7%。鲍曼不动杆菌对复方新诺明、阿米卡星等耐药率均高达50%，对碳青霉烯类耐药率(50%)稍低于2005～2014年中国CHINET耐药监测网的数据[15]。因此BODE积分高的AECOPD患者(Ⅲ级组、Ⅳ级组)经验性选择抗菌药物时可优先选用酶抑制剂复方制剂如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)，同时需警惕真菌感染。

综上所述，我院AECOPD患者以革兰阴性菌感染为主且耐药广泛，当BODE积分越高时，革兰阴性菌和真菌的检出率也越高，故在临床诊疗过程中我们可根据BODE积分予以经验性抗感染治疗。